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    惠州市特定門診費(fèi)用使用指南

    作者:佚名    轉(zhuǎn)貼自:本站原創(chuàng)    點(diǎn)擊數(shù):3912


    一、享受特定門診待遇的參保人如何就醫(yī)?

    參保人應(yīng)選擇本市行政區(qū)域內(nèi)的一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、購(gòu)藥和零售藥店購(gòu)藥時(shí)須憑社?ā惠州市基本醫(yī)保門診特定病種待遇確認(rèn)書(shū)》。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店在核查人、證、卡一致后記賬結(jié)算。

    二、特定門診年度費(fèi)用應(yīng)如何使用?

    特定門診醫(yī)療費(fèi)用按度限額使用,應(yīng)按一個(gè)年度內(nèi)的最高支付限額的月平均數(shù)逐月使用,不可跨月使用,當(dāng)月報(bào)銷額度未使用完當(dāng)月清零。無(wú)年度限額的門特不受影響。(特殊病種、肺結(jié)核、耐藥性肺結(jié)核、慢丙肝、甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細(xì)胞白血病胃腸間質(zhì)瘤除外)。

    三、惡性腫瘤(化療)、惡性腫瘤(放療)病種跨年度需要重新申請(qǐng)嗎?

    新年度需繼續(xù)使用療或化療的,需要重新申請(qǐng),提供當(dāng)年腫瘤?漆t(yī)生開(kāi)具的放療或化療方案,以及療或化療用藥清單住院門診

    四、惡性腫瘤(化療)、惡性腫瘤(放療)該如何使用?

    使用惡性腫瘤(化療)時(shí)或惡性腫瘤(放療)時(shí),醫(yī);鸩辉O(shè)年度醫(yī)療費(fèi)用總額,按治療周期實(shí)際發(fā)生化療藥品或放療治療費(fèi)用支付,由醫(yī);鸢95%支付政策內(nèi)費(fèi)用,個(gè)人自付5%。同時(shí)可享受年度限額4000元的惡性腫瘤(非放療、化療治療)待遇,符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,職工醫(yī);鹬Ц侗壤秊95%,居民醫(yī);鹬Ц侗壤秊55%。

        

    五、特定門診特殊病種惡性腫瘤(內(nèi)分泌治療)藥品報(bào)銷執(zhí)行什么目錄?是否可同時(shí)享受惡性腫瘤(非放療、化療治療)待遇?內(nèi)分泌治療周期結(jié)束后需繼續(xù)治療的,需提供什么資料續(xù)審?

    內(nèi)分泌治療藥品按照《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中藥品類別碼XL02“內(nèi)分泌治療用藥”執(zhí)行。使用內(nèi)分泌治療藥物治療時(shí),醫(yī);鸩辉O(shè)年度醫(yī)療費(fèi)用總額,按治療周期實(shí)際發(fā)生內(nèi)分泌治療藥品費(fèi)用,由醫(yī);鸢95%支付政策內(nèi)費(fèi)用,個(gè)人自付5%。同時(shí)可享受年度限額4000元的惡性腫瘤(非放療、化療治療)待遇,符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,職工醫(yī);鹬Ц侗壤秊95%,居民醫(yī);鹬Ц侗壤秊55%。

    內(nèi)分泌治療續(xù)審需提供當(dāng)年內(nèi)分泌專科醫(yī)生開(kāi)具的詳細(xì)治療方案、用藥清單(住院或門診)。

    六、2021年1月1日零時(shí)起備案通過(guò)的高血壓、糖尿病如何選點(diǎn)?

    2021年1月1日零時(shí)起診斷為高血壓或糖尿病的患者(含2020年12月31日24時(shí)前診斷為高血壓或糖尿病,但未享受門特待遇)應(yīng)在本人選點(diǎn)的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(即門診選點(diǎn))就醫(yī)購(gòu)藥,所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī);鹬Ц斗秶。

    、特定門診使用有指定機(jī)構(gòu)嗎?

    參保職工經(jīng)確認(rèn)享受下列8項(xiàng)門特待遇的,可在本市行政區(qū)域內(nèi)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥:慢性活動(dòng)性肝炎(不含聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療丙型肝炎)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、糖尿病2021年1月1日前審批、高血壓病二期以上(含二期)2021年1月1日前審批、冠心。ǚ磸(fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞)、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期和內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后(抗排斥治療期)。

    、因重病或行動(dòng)不便的特定門診患者如何就醫(yī)?

    因病重或行動(dòng)不便的特定門診患者確需家人代為購(gòu)藥的,憑患者惠州市基本醫(yī)保門診特定病種待遇確認(rèn)書(shū)》、社?、代辦人身份證,留存代辦人聯(lián)系電話和身份登記,可記賬結(jié)算。

    、特定門診費(fèi)用只能本人使用嗎?

    非本人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律不予支付。參保人不得將特定門診憑證借給他人或冒用他人的醫(yī)保憑證辦理特定門診費(fèi)用記賬。

    、特定門診《惠州市基本醫(yī)保門診特定病種待遇確認(rèn)書(shū)》在參保人辭世后如何處理?

    特定門診待遇僅限特定門診患者本人享受,自辭世之時(shí)起,惠州市基本醫(yī)保門診特定病種待遇確認(rèn)書(shū)》應(yīng)立即停止使用并自行銷毀,防止被他人使用。被他人冒用,根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》,違規(guī)費(fèi)用不予支付,已支付的違規(guī)費(fèi)用全額追回,情節(jié)特別惡劣的處騙取金額2−5倍的罰款,并追究相關(guān)責(zé)任。

    、與特定門診病種診療無(wú)關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用能用特定門診限額支付嗎?

     與特定門診病種診療無(wú)關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用由參保人自付,不能用特定門診限額支付。

    、批復(fù)2項(xiàng)或2項(xiàng)以上特定門診病種,年度限額如何計(jì)算?

    參保人患2項(xiàng)以上(含2項(xiàng))特定門診病種疾病的(特殊病種除外其特點(diǎn)門診限額標(biāo)準(zhǔn)其中最高的一種確定,并在此基礎(chǔ)上增加定額1000元。

    、參保人轉(zhuǎn)換醫(yī)保險(xiǎn)種后如何享受特定門診待遇?

     參保人轉(zhuǎn)換醫(yī)保險(xiǎn)種后,特定門診待遇按新參加的醫(yī)保險(xiǎn)種規(guī)定執(zhí)行。

    、特定門診申辦后需要年審嗎?

     社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不定期組織對(duì)已辦理特定門診的參保人進(jìn)行專項(xiàng)病種檢查。

    12月未正常繳費(fèi)對(duì)第二年享受特定門診待遇有什么影響?

     參保人在12月未正常繳費(fèi),系統(tǒng)將不對(duì)其進(jìn)行年審,第二年的特定門診待遇將不能享受。因此,參保人需留意繳費(fèi)狀態(tài),建議醫(yī)保在每月的25日前繳費(fèi)到賬。                        

                                 

    、特診資格備案及病種變更后,可在網(wǎng)上打印待遇確認(rèn)書(shū)嗎?

     暫時(shí)不可打印,接口還需進(jìn)一步改造。

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