HFGS-2021-1

惠府〔2021〕1號

惠州市人民政府關(guān)于印發(fā)《惠州市社會(huì)基本

醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的通知

               惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

第一章 總  則

第一條  為進(jìn)一步完善我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱基本醫(yī)保）制度建設(shè)，保障人民群眾的基本醫(yī)療，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國軍人保險(xiǎn)法》和《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》及有關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  基本醫(yī)保包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與職工生育保險(xiǎn)合并實(shí)施，以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含城鄉(xiāng)居民生育保障，以下簡稱居民醫(yī)保），由市人民政府負(fù)責(zé)組織實(shí)施，實(shí)行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理。

第三條  各級人民政府應(yīng)組織轄區(qū)單位和個(gè)人依照本辦法參加基本醫(yī)保，確保人人享有基本醫(yī)療保障；保證基本醫(yī)�；�金（以下簡稱醫(yī)�；�金）的征集和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（以下簡稱醫(yī)保待遇）給付。醫(yī)�；�金不足支付時(shí)，由市、縣（區(qū)）人民政府統(tǒng)籌解決。

市醫(yī)療保障部門（以下簡稱市醫(yī)保部門）負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)保政策的擬定、組織實(shí)施和監(jiān)督管理。市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局及其下屬機(jī)構(gòu)（機(jī)構(gòu)改革后負(fù)責(zé)醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)，以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）具體承辦基本醫(yī)保相關(guān)事務(wù)。

縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門（以下簡稱縣（區(qū)）醫(yī)保部門）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)保管理工作。

市、縣（區(qū)）衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)配合基本醫(yī)保制度改革，同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營行為，滿足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求。

市、縣（區(qū)）稅務(wù)部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)保費(fèi)的全責(zé)征收，并按照省相關(guān)規(guī)定與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好居民醫(yī)保費(fèi)的征收。

市、縣（區(qū)）教育、公安、民政、財(cái)政、審計(jì)、市場監(jiān)管、退役軍人事務(wù)、扶貧等部門及殘聯(lián)，按照各自職責(zé)，做好基本醫(yī)保管理工作。 

第四條  市、縣（區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)設(shè)立基本醫(yī)保監(jiān)督檢查小組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督當(dāng)?shù)?/span>基本醫(yī)保工作。

第五條  醫(yī)�；�金及其收益、醫(yī)保待遇按國家規(guī)定免征稅費(fèi)。

第六條  基本醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）管理制度。

第二章 醫(yī)保參保

第七條  參加基本醫(yī)保的人員統(tǒng)稱為參保人，其中參加職工醫(yī)保的統(tǒng)稱為參保職工、參加居民醫(yī)保的統(tǒng)稱為參保居民。

第八條  本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)組織、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶等組織（以下簡稱用人單位），應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，依法為全體職工（含依法招用的外國人及港澳臺(tái)人員）參加職工醫(yī)保。

有非軍籍職工的軍隊(duì)、武警部隊(duì)所屬用人單位及其非軍籍職工，可依照本辦法參加職工醫(yī)保。

無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員、在本市靈活就業(yè)且辦理港澳臺(tái)居民居住證的港澳臺(tái)居民以及其他靈活就業(yè)人員，可依照本辦法參加職工醫(yī)保。

法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他單位和人員，按照有關(guān)規(guī)定參加職工醫(yī)保。

第九條  以下人員可參加居民醫(yī)保：

（一）除按本辦法規(guī)定參加了職工醫(yī)保之外的本市戶籍居民，參加居民醫(yī)保。其中本市特困供養(yǎng)人員、困境兒童、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)收養(yǎng)的政府供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、建檔立卡對象、低收入家庭成員和其他特殊困難人員（以下簡稱醫(yī)療救助對象）及未納入醫(yī)療救助對象范圍的城鄉(xiāng)精神和智力殘疾人、其他類別一級或二級重度殘疾人，上述各類人員統(tǒng)稱為困難群眾。

（二）在本市各類全日制普通高等學(xué)校（含高職、民辦高校、獨(dú)立學(xué)院）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本�？茖W(xué)生和研究生（含港、澳、臺(tái)、華僑學(xué)生，以下簡稱大學(xué)生），在中職技校（院，含民辦）接受全日制教育的學(xué)生（以下簡稱中職技校學(xué)生），參加居民醫(yī)保。上述各類學(xué)生統(tǒng)稱為大中專學(xué)生。

（三）在惠異地務(wù)工人員參加本市職工醫(yī)保后，隨其生活并在本市中小學(xué)或幼兒園就讀、學(xué)齡前的子女可在本市參加居民醫(yī)保。夫妻一方為本市戶籍并已參加職工醫(yī)保的，其非本市戶籍的子女可按此規(guī)定參加居民醫(yī)保。

（四）因生產(chǎn)經(jīng)營確有困難的國有、集體企業(yè)在職職工（以下簡稱困難企業(yè)人員），可依照本辦法參加居民醫(yī)保。

（五）在本市居住且辦理港澳臺(tái)居民居住證的未就業(yè)港澳臺(tái)居民和其他符合國家、省有關(guān)文件規(guī)定的人員，可按照規(guī)定參加居民醫(yī)保。

第三章  醫(yī)�；�金征集

第十條  醫(yī)�；�金實(shí)行市級統(tǒng)籌，并遵循市級統(tǒng)一收支管理、統(tǒng)一財(cái)政專戶、分賬核算、分級負(fù)責(zé)的原則。如省對醫(yī)�；�金統(tǒng)籌層次另作安排，按省要求執(zhí)行。

醫(yī)�；�金分為：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡稱職工醫(yī)�；�金）、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡稱居民醫(yī)�；�金）和基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病二次補(bǔ)償基金（以下簡稱大病基金）。

職工醫(yī)�；�金分為：職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金和職工個(gè)人賬戶（以下分別簡稱職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、補(bǔ)充醫(yī)�；�金和個(gè)人賬戶）。

第十一條  醫(yī)保基金的來源為用人單位和參保人繳納的醫(yī)保費(fèi)、各級財(cái)政補(bǔ)助資金、基金的利息收入、按規(guī)定收取的滯納金以及其他收入。

第十二條  職工醫(yī)保費(fèi)與生育保險(xiǎn)費(fèi)一并征收，統(tǒng)一管理。

參加職工醫(yī)保（包括綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以下分別簡稱綜合醫(yī)保、住院醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保）應(yīng)按以下規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)：

（一）機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的職工必須參加綜合醫(yī)保；其他用人單位或個(gè)人可以根據(jù)實(shí)際選擇參加綜合醫(yī)保或住院醫(yī)保。

綜合醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：單位按職工月平均工資總額的5.6%逐月繳納，職工按本人月平均工資總額的2%逐月繳納（以下統(tǒng)稱綜合醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率，其中職工本人的繳費(fèi)基數(shù)統(tǒng)稱本人繳費(fèi)基數(shù)）。職工月平均工資總額低于全市上年度城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計(jì)算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資（以下統(tǒng)稱全市上年度職工月平均工資）60%的，按全市上年度職工月平均工資的60%計(jì)征（以下統(tǒng)稱綜合醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)下限），職工月平均工資總額高于全市上年度職工月平均工資300%的，高出部分不計(jì)征職工醫(yī)保費(fèi)（以下統(tǒng)稱綜合醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)上限）。個(gè)人繳費(fèi)部分由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。

住院醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：單位按全市上年度職工月平均工資的1.6%逐月繳納（以下統(tǒng)稱住院醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率），職工個(gè)人不繳費(fèi)。

靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)由個(gè)人負(fù)責(zé)。

自主擇業(yè)的軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)干部未被黨和國家機(jī)關(guān)、人民團(tuán)體、企業(yè)事業(yè)單位錄用聘用期間參加綜合醫(yī)保的，以本人退役金為綜合醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)，按規(guī)定費(fèi)率繳納醫(yī)保費(fèi)。

（二）參加職工醫(yī)保的，必須參加補(bǔ)充醫(yī)保，補(bǔ)充醫(yī)保費(fèi)由用人單位按全市上年度職工月平均工資的0.1%逐月繳納（以下統(tǒng)稱補(bǔ)充醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率）。靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)由個(gè)人負(fù)責(zé)。

企業(yè)參加了本市基本醫(yī)保后，可按規(guī)定建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用于本單位參保人員的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在職工工資總額4%以內(nèi)的部分，可以從成本中列支。

第十三條  居民醫(yī)保基金由參保居民繳納的醫(yī)保費(fèi)與各級政府財(cái)政補(bǔ)助組成。

2021年居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元。自2022年起，居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)不低于國家和省規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。

困難群眾個(gè)人繳費(fèi)部分，由所在縣（區(qū)）財(cái)政承擔(dān)，其中醫(yī)療救助對象的個(gè)人繳費(fèi)部分由醫(yī)療救助基金承擔(dān)。

參保居民凡在6月30日前繳納當(dāng)年居民醫(yī)保費(fèi)的，只需按規(guī)定繳納個(gè)人繳費(fèi)部分；在7月1日至12月31日參保并繳納當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)的（不含繳納下一年度醫(yī)保費(fèi)的），需同時(shí)繳納當(dāng)年度的各級財(cái)政補(bǔ)助部分（當(dāng)年出生的新生兒、職工醫(yī)保轉(zhuǎn)居民醫(yī)保的人員除外）。

各級財(cái)政對居民醫(yī)保的補(bǔ)助資金全部納入居民醫(yī)�；�金。市、縣（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助居民醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)，由市政府按國家有關(guān)規(guī)定并結(jié)合本市實(shí)際另行制定。

市財(cái)政按全市參加居民醫(yī)保的人數(shù)，每人每年補(bǔ)助1元；各縣（區(qū)）財(cái)政按本縣（區(qū)）參加居民醫(yī)保的人數(shù)，每人每年補(bǔ)助2元，作為居民生育保障補(bǔ)助資金，納入居民醫(yī)�；�金統(tǒng)籌管理。惠城區(qū)居民參加居民醫(yī)保應(yīng)由惠城區(qū)財(cái)政承擔(dān)的補(bǔ)助資金，由市財(cái)政按每人每年5元的標(biāo)準(zhǔn)分擔(dān)。

第十四條  市、縣（區(qū)）財(cái)政部門應(yīng)將本級財(cái)政承擔(dān)的居民醫(yī)保補(bǔ)助資金（含居民生育保障補(bǔ)助金，下同）、資助困難群眾參加醫(yī)療保險(xiǎn)的資金納入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算。

市、縣（區(qū)）財(cái)政承擔(dān)的居民醫(yī)保補(bǔ)助資金，應(yīng)在每年的6月30日前，按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的本年度參加居民醫(yī)保人數(shù)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，一次性撥入市居民醫(yī)保基金財(cái)政專戶。

困難群眾參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在當(dāng)年的6月30日前向所在地財(cái)政部門申請，并直接劃入市居民醫(yī)�；�金財(cái)政專戶；屬于醫(yī)療救助對象的，從醫(yī)療救助基金中劃撥。

參保大中專學(xué)生所需政府補(bǔ)助資金，按照學(xué)校（含分校區(qū)）隸屬關(guān)系，由同級財(cái)政負(fù)責(zé)安排。市、縣（區(qū)）財(cái)政對大中專學(xué)生的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按本市居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。其中，市財(cái)政負(fù)擔(dān)市屬院校（含分校區(qū)或分支機(jī)構(gòu)）及其縣（區(qū)）所屬中職技校參保學(xué)生的市級財(cái)政應(yīng)補(bǔ)助資金；縣（區(qū)）財(cái)政負(fù)擔(dān)本縣（區(qū)）參與舉辦的市屬院校（含分校區(qū)或分支機(jī)構(gòu)）及本縣（區(qū)）所屬中職技校參保學(xué)生的縣（區(qū)）級財(cái)政應(yīng)補(bǔ)助的資金。大學(xué)生日常所需的醫(yī)療資金，繼續(xù)按高校隸屬關(guān)系，由同級財(cái)政予以補(bǔ)助。

第四章  醫(yī)�；�金管理

第十五條  用人單位及其職工應(yīng)按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)。用人單位應(yīng)定期向職工公布醫(yī)保費(fèi)的繳納情況，接受工會(huì)組織和職工的監(jiān)督。

企業(yè)發(fā)生撤銷、吊銷、解散、合并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等情況時(shí)，按法律法規(guī)規(guī)定應(yīng)承擔(dān)其單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任的接收或承續(xù)經(jīng)營者，應(yīng)及時(shí)繳納職工醫(yī)保費(fèi)。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)保費(fèi)。

破產(chǎn)、關(guān)閉的國有、縣級以上集體企業(yè)應(yīng)為距法定退休年齡5年以內(nèi)（含5年）的職工，一次性以全市上年度職工月平均工資（以每年遞增10％計(jì)算）為基數(shù)，按5.7%的繳費(fèi)比例（含補(bǔ)充醫(yī)保）、個(gè)人按2%的比例繳至法定退休年齡；達(dá)到法定退休年齡后，達(dá)不到規(guī)定繳費(fèi)年限的，單位和個(gè)人繳費(fèi)部分由個(gè)人繳至規(guī)定年限為止。

第十六條  用人單位繳納的醫(yī)保費(fèi)按下列渠道列支：機(jī)關(guān)和財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位列入地方財(cái)政預(yù)算安排；其他事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體按原資金渠道解決；企業(yè)從成本中列支。

參保人個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。

第十七條  用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳醫(yī)保費(fèi)的，由稅務(wù)部門責(zé)令限期繳納。

用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)保費(fèi)的，未繳費(fèi)期間所屬職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按本辦法的相關(guān)規(guī)定承擔(dān)（靈活就業(yè)人員由個(gè)人承擔(dān)）。

第十八條  大病基金從職工補(bǔ)充醫(yī)�；�金和居民醫(yī)保基金的歷年結(jié)余按9：1的比例提�。宦毠ど�育津貼從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中據(jù)實(shí)列支。

第十九條  普通門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行年度定額包干給門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用，超支不補(bǔ)。門診定額包干費(fèi)用分別從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)�；�金中列支。

普通門診的有關(guān)規(guī)定及包干經(jīng)費(fèi)的具體標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)保部門會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生健康部門根據(jù)門診包干經(jīng)費(fèi)的具體使用情況適時(shí)調(diào)整。

第二十條  醫(yī)�；�金納入市財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

醫(yī)�；�金按國家規(guī)定利率計(jì)算利息。

第二十一條  各縣（區(qū)）政府應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)�；�金收支的監(jiān)督管理，必須完成市政府下達(dá)的基本醫(yī)保參保和醫(yī)保費(fèi)征收任務(wù)，確�；�金收支平衡。

完成當(dāng)年征收任務(wù)后，本縣（區(qū)）醫(yī)保基金出現(xiàn)收不抵支時(shí)，由醫(yī)�；�金統(tǒng)籌解決。

未完成當(dāng)年征收任務(wù)導(dǎo)致本縣（區(qū)）醫(yī)�；�金出現(xiàn)收不抵支時(shí)，由市、縣（區(qū)）財(cái)政按2：8的比例分擔(dān)。

第五章  附  則

第二十二條  離休人員的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的由當(dāng)?shù)卣�府解決。領(lǐng)取撫恤定期補(bǔ)助的優(yōu)撫對象的醫(yī)療保障辦法按國家、省、市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十三條  參保人醫(yī)保待遇、服務(wù)管理和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理，按醫(yī)保待遇和服務(wù)管理清單執(zhí)行。

第二十四條   用人單位、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、參保人、工作人員發(fā)生違反醫(yī)保規(guī)定行為的，由相關(guān)部門依法處理。

第二十五條  大病二次補(bǔ)償?shù)木唧w承辦方式，由市政府另行規(guī)定。

第二十六條  市醫(yī)保、財(cái)政部門可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況及國家、省、市相關(guān)要求，按照規(guī)定程序，對醫(yī)保繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助和相關(guān)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。市醫(yī)保部門應(yīng)根據(jù)本辦法會(huì)同相關(guān)部門制定并完善相應(yīng)的配套文件。

第二十七條  本辦法自印發(fā)之日起施行（本辦法規(guī)定的職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行時(shí)間按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行），有效期至2025年12月31日。《惠州市人民政府關(guān)于印發(fā)〈惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法〉的通知》（惠府〔2015〕158號）、《惠州市人民政府關(guān)于調(diào)整惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》 （惠府〔2016〕57號）同時(shí)廢止。

附件：醫(yī)保待遇和服務(wù)管理清單

附件

醫(yī)保待遇和服務(wù)管理清單

一、醫(yī)保費(fèi)繳費(fèi)管理清單

（一）用人單位應(yīng)按有關(guān)規(guī)定到經(jīng)營地或工商登記地的稅務(wù)部門辦理繳費(fèi)登記并申報(bào)繳納職工醫(yī)保費(fèi)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)稅務(wù)部門提供的繳費(fèi)登記信息辦理參保登記；以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的攜帶本人身份證、戶口簿或港澳臺(tái)居民居住證到戶籍所在地稅務(wù)部門辦理。

（二）居民醫(yī)保費(fèi)繳納：

居民醫(yī)保以家庭為參保單位，到戶籍登記地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)保險(xiǎn)管理所（以下簡稱社保所，如機(jī)構(gòu)改革后鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道不再設(shè)立社保所，由機(jī)構(gòu)改革后負(fù)責(zé)醫(yī)療保障的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)）辦理參保手續(xù)；同一戶口簿內(nèi)符合參保條件的成員原則上應(yīng)同時(shí)參保（已在本市行政區(qū)域外參加基本醫(yī)保的人員除外）。

1．居民以家庭為單位參保時(shí)，應(yīng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所提供戶口簿及復(fù)印件，同時(shí)填寫《惠州市居民醫(yī)保參保登記表》，辦理參保登記手續(xù)。

2．村民委員會(huì)為本轄區(qū)內(nèi)居民辦理參保時(shí)，應(yīng)由家庭填寫《惠州市居民醫(yī)保參保登記表》，可由村民委員會(huì)代收醫(yī)保費(fèi)。村民委員會(huì)應(yīng)匯總《惠州市居民醫(yī)保參保登記表》報(bào)送所在地社保所或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，辦理參保登記手續(xù)。

3．困難群眾參加居民醫(yī)保時(shí)，應(yīng)由其認(rèn)定部門組織參保；縣級民政、扶貧、殘聯(lián)等部門應(yīng)按時(shí)將所認(rèn)定的困難群眾人員名冊提供給同級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。

4. 大中專學(xué)生由學(xué)校組織以學(xué)�；虬嗉墳閱挝唤y(tǒng)一填寫《惠州市居民醫(yī)保參保登記表》，同時(shí)提供參保大中專學(xué)生的身份證復(fù)印件，到學(xué)校所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所辦理參保手續(xù)。大中專學(xué)生參加居民醫(yī)保的繳費(fèi)時(shí)間，為每年的9月1日至11月30日。當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日為一個(gè)醫(yī)保年度（以下統(tǒng)稱學(xué)生醫(yī)保年度）。大中專學(xué)生以自愿為原則參加居民醫(yī)保，其中已隨家庭參加本市或市外居民醫(yī)保的學(xué)生，可不隨學(xué)校組織參保。

5. 在惠異地務(wù)工人員可憑身份證、戶口簿復(fù)印件和子女身份證件，到居住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所填寫《惠州市居民醫(yī)保參保登記表》，為其在本市中小學(xué)、幼兒園就讀的子女、學(xué)齡前子女辦理參保手續(xù)；其在本市中小學(xué)、幼兒園就讀的子女也可由學(xué)校或幼兒園統(tǒng)一到學(xué)校所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所辦理參保手續(xù)。夫妻一方為本市戶籍并已參加職工醫(yī)保的，其非本市戶籍的子女可按此方式辦理參保手續(xù)。

6. 困難企業(yè)應(yīng)到當(dāng)?shù)囟悇?wù)部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工醫(yī)保暫停手續(xù)，當(dāng)企業(yè)恢復(fù)生產(chǎn)或被轉(zhuǎn)讓、兼并后，原企業(yè)或承繼企業(yè)應(yīng)繼續(xù)為其職工辦理職工醫(yī)保手續(xù)。

（三）參保人有下列情形之一的，應(yīng)及時(shí)到參保地稅務(wù)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所辦理變更手續(xù)：

1. 參加職工醫(yī)保的人員，在與用人單位終止或者解除勞動(dòng)合同后，用人單位應(yīng)在職工辦理終止或解除勞動(dòng)合同后的15個(gè)工作日內(nèi)，到稅務(wù)部門及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終結(jié)或轉(zhuǎn)移等相關(guān)手續(xù)。

2. 參保人應(yīng)征入伍的，用人單位或家庭成員應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)，憑當(dāng)?shù)卣�府征兵辦發(fā)出的《入伍通知書》到戶籍所在地稅務(wù)部門及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或社保所）辦理停保手續(xù)。退役軍人（含武裝警察部隊(duì)，下同）服現(xiàn)役年限視同職工醫(yī)保繳費(fèi)年限，與入伍前和退出現(xiàn)役后參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限合并計(jì)算為累計(jì)繳費(fèi)年限；新的續(xù)（參）保時(shí)間，從批準(zhǔn)退出現(xiàn)役的時(shí)間開始計(jì)算。退役軍人在批準(zhǔn)退出現(xiàn)役后3個(gè)月內(nèi)辦理續(xù)（參）保繳費(fèi)手續(xù)的，其服現(xiàn)役時(shí)間視為職工醫(yī)保或居民醫(yī)保的連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間；超過3個(gè)月后再辦理續(xù)（參）保的，按本年度內(nèi)參保繳費(fèi)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其服役時(shí)間不計(jì)算為連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間（計(jì)劃分配的軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)干部、自主擇業(yè)的軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)干部和應(yīng)由政府安置的退役士兵（士官）因安置等情況造成的延期除外，但最長不超過1年）。

參加居民醫(yī)保的人員，實(shí)現(xiàn)就業(yè)后或以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，自動(dòng)中止居民醫(yī)保關(guān)系，所繳的居民醫(yī)保費(fèi)不予退還。

（四）居民醫(yī)保費(fèi)按自然年度繳交。在一個(gè)年度內(nèi)新參加居民醫(yī)保的，應(yīng)一次性繳納當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)。連續(xù)參保居民原則上應(yīng)在每年的9月1日起至12月31日繳納下一年度的醫(yī)保費(fèi)。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和街道辦事處負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民參保的宣傳發(fā)動(dòng)、政策咨詢，并在每年的9至12月份組織村民委員會(huì)和社區(qū)工作站動(dòng)員所有居民參加居民醫(yī)保。

村民委員會(huì)可統(tǒng)一為轄區(qū)內(nèi)居民代辦繳費(fèi)手續(xù)并及時(shí)繳納代收的居民醫(yī)保費(fèi)。

由學(xué)校組織參保的大中專學(xué)生及異地務(wù)工人員子女的醫(yī)保費(fèi)由學(xué)校代收代繳。

參保居民、村民委員會(huì)、學(xué)校應(yīng)到稅務(wù)部門或按稅務(wù)部門提供的繳費(fèi)渠道繳納醫(yī)保費(fèi)，其中新參保居民應(yīng)憑醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所出具的繳費(fèi)憑證繳費(fèi)。

（五）符合本市入戶條件的新生兒在出生后8個(gè)月（含8個(gè)月）內(nèi)參保的，新生兒自出生之日起至辦理參保繳費(fèi)手續(xù)期間內(nèi)因病住院（或因搶救無效死亡的）發(fā)生政策內(nèi)費(fèi)用，由居民醫(yī)�；�金按規(guī)定支付。新生兒跨年度產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，須繳納上一年度的醫(yī)保費(fèi)后，居民醫(yī)保基金方可按規(guī)定支付；新生兒因搶救無效死亡的，憑居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書和夫妻雙方的結(jié)婚證與戶口簿登記參保繳費(fèi)。

（六）按國家和省醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)入的，在3個(gè)月內(nèi)（含3個(gè)月）辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，其繳費(fèi)年限接續(xù)計(jì)算。

參保人連續(xù)欠繳醫(yī)保費(fèi)未超過3個(gè)月（含3個(gè)月）的可以補(bǔ)繳，補(bǔ)繳后連續(xù)計(jì)算參保時(shí)間，并正常享受醫(yī)保待遇，期間發(fā)生政策內(nèi)費(fèi)用可由醫(yī)�；�金按規(guī)定支付。

連續(xù)欠繳醫(yī)保費(fèi)超過3個(gè)月（不含3個(gè)月）法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定應(yīng)補(bǔ)繳的可以補(bǔ)繳，補(bǔ)繳時(shí)間只計(jì)算為累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間和本市實(shí)際繳費(fèi)時(shí)間，不計(jì)算為連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間，期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付；超過3個(gè)月以后再參保或補(bǔ)繳的，從參�；蜓a(bǔ)繳的次月起享受醫(yī)保待遇。

達(dá)到法定退休年齡但未達(dá)規(guī)定繳費(fèi)年限的參保職工，除法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定可以補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)外，其他情況均不可以補(bǔ)繳。

二、退休人員免繳醫(yī)保費(fèi)待遇清單

參加職工醫(yī)保的人員在辦理退休手續(xù)時(shí)，在本市實(shí)際繳納職工醫(yī)保費(fèi)滿10年，且累計(jì)繳費(fèi)年限符合下列條件的，其退休后用人單位和個(gè)人不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)，個(gè)人按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇：

（一）2021年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿19年；

（二）2022年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20年；

（三）2023年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿21年；

（四）2024年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿22年；

（五）2025年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿23年；

（六）2026年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿24年；

（七）2027年及以后辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的參保女職工，累計(jì)繳費(fèi)年限滿25年；

（八）參保男職工按上述方法推算至2032年及以后辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的，累計(jì)繳費(fèi)年限滿30年。

參保職工退休時(shí)不滿本辦法規(guī)定繳費(fèi)年限的（含已辦理退休手續(xù)人員、達(dá)到退休年齡而未領(lǐng)取養(yǎng)老金或退休金的靈活就業(yè)人員、符合國家和省有關(guān)規(guī)定在惠州安置的人員、不在本市領(lǐng)取養(yǎng)老待遇但辦理退休手續(xù)時(shí)仍在本市參加職工醫(yī)保的中央和省屬駐惠機(jī)關(guān)和企事業(yè)單位參保人，下同），可繼續(xù)逐月繳費(fèi)至規(guī)定年限后停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。選擇參加綜合醫(yī)保的，綜合醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)為其本人基本養(yǎng)老金或退休金（單位繳納時(shí)，單位和個(gè)人的繳費(fèi)比例為：5.6%和2%），綜合醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)上下限及費(fèi)率按照本辦法規(guī)定執(zhí)行。住院醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)保的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率按本辦法規(guī)定執(zhí)行。

計(jì)劃分配軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)干部和符合政府安排工作條件的退役士兵及經(jīng)組織、人力資源社會(huì)保障部門辦理調(diào)動(dòng)手續(xù)的參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)，達(dá)不到規(guī)定繳費(fèi)年限的，由用人單位和參保人按本辦法規(guī)定繳納；自主擇業(yè)軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)干部和符合政府安排工作條件但選擇自主就業(yè)或靈活就業(yè)的退役士兵達(dá)到法定退休年齡時(shí)，達(dá)不到規(guī)定繳費(fèi)年限的，由安置地財(cái)政和參保人按本辦法規(guī)定承擔(dān)。

按國家和省醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移的市外醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含軍齡），納入累計(jì)繳費(fèi)年限計(jì)算。

2016年前已辦理退休手續(xù)并選擇一次性躉繳或按月已繳滿10年的人員不再繳納醫(yī)保費(fèi)；已選擇一次性躉繳的，所繳醫(yī)保費(fèi)不予退還；辦理按月繳納的，累計(jì)繳費(fèi)年限和本市實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限后，不再繳納醫(yī)保費(fèi)，超出部分不予退還。2021年前已辦理退休手續(xù)并按原規(guī)定繼續(xù)繳費(fèi)，累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到原規(guī)定且本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年的不再繳納醫(yī)保費(fèi)，超出部分不予退還。

三、醫(yī)保待遇清單

參保人因病（含符合計(jì)劃生育政策生育和非因第三人意外傷害，下同）就醫(yī)發(fā)生的在起付標(biāo)準(zhǔn)以上（特殊規(guī)定除外，下同）、最高支付限額以下的符合醫(yī)保政策規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用（以下簡稱政策內(nèi)費(fèi)用），由醫(yī)保基金按規(guī)定的比例給予支付。醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)按國家和省規(guī)定的目錄執(zhí)行。

參保人因病發(fā)生的住院和門診特定病種（以下簡稱門特）政策內(nèi)費(fèi)用，醫(yī)�；�金在一個(gè)年度內(nèi)的最高支付限額為：職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為60萬元；居民醫(yī)�；�金最高支付限額為50萬元。

參保職工年度內(nèi)發(fā)生的住院和門特政策內(nèi)費(fèi)用，超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分，由補(bǔ)充醫(yī)�；�金支付95%。參保居民年度內(nèi)發(fā)生的住院和門特政策內(nèi)費(fèi)用，超過居民醫(yī)�；�金最高支付限額的，醫(yī)�；�金不再支付，由參保人自行負(fù)擔(dān)。

（一）普通門診待遇：參保居民應(yīng)在本市行政區(qū)域內(nèi)就近選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含所轄行政村衛(wèi)生站）或街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下統(tǒng)稱基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)），其中未成年人可選擇一家兒童醫(yī)院；參保職工可在本市行政區(qū)域內(nèi)選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人的普通門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）。參保人因病在門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生門診政策內(nèi)費(fèi)用，醫(yī)�；�金支付標(biāo)準(zhǔn)如下：

1. 職工醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)為：每人每年的累計(jì)支付限額為1000元（其中，診斷為各類精神疾病的患者不設(shè)年度最高支付限額）；在本市行政區(qū)域內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，單次門診費(fèi)用醫(yī)保基金支付比例分別為80%、60%、55%；經(jīng)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費(fèi)用，支付比例分別減少10個(gè)百分點(diǎn)；每次支付限額為140元。慢性病患者門診發(fā)生的長處方醫(yī)藥費(fèi)用不設(shè)單次限額，但不得超過年度限額的50%。

2. 居民醫(yī)�；�金支付標(biāo)準(zhǔn)為：每人每年的累計(jì)支付限額為800元（其中，診斷為各類精神疾病的患者不設(shè)年度最高支付限額）；單次門診費(fèi)用支付比例為75%，每次支付限額為70元；經(jīng)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診及門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為兒童醫(yī)院的門診費(fèi)用，支付比例為60%，每次支付限額為60元。慢性病患者門診發(fā)生的長處方醫(yī)藥費(fèi)用不設(shè)單次限額，但不得超過年度限額的50%。

（二）住院待遇：參保人因病發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用（含為辦理當(dāng)次住院手續(xù)前24小時(shí)內(nèi)在本院發(fā)生的急診和門診檢查政策內(nèi)費(fèi)用；留院觀察期間發(fā)生的政策內(nèi)費(fèi)用，下同），在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，由醫(yī)�；�金按規(guī)定支付。

1. 住院起付標(biāo)準(zhǔn)：按醫(yī)院等級確定，一級醫(yī)院200元、二級醫(yī)院400元、三級醫(yī)院800元，其中縣級（含二級）中醫(yī)院200元。本市行政區(qū)域外的醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為1600元。住院政策內(nèi)費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由參保人自負(fù)。

2. 住院政策內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例：參保人因病發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，由醫(yī)�；�金按如下標(biāo)準(zhǔn)支付：

（1）參保職工連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后（不含6個(gè)月），在本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或經(jīng)批準(zhǔn)按規(guī)定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的（含本市行政區(qū)域外的急診住院），發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為95%；不按規(guī)定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院或自行到本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或參保繳費(fèi)不滿6個(gè)月（含6個(gè)月）住院的，醫(yī)�；�金支付比例為50%。

（2）參保居民在本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或經(jīng)批準(zhǔn)按規(guī)定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的（含本市行政區(qū)域外的急診住院），發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，居民醫(yī)�；�金的支付比例為一級醫(yī)院95%，二級醫(yī)院85%，三級醫(yī)院75%。不按規(guī)定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院或自行到本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，醫(yī)�；�金支付比例為45%（異地就讀的學(xué)生除外）。

（3）參保人應(yīng)按衛(wèi)生健康部門規(guī)定的分級診療要求就醫(yī)，凡不按衛(wèi)生健康部門確定的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院“病種清單”就醫(yī)的，醫(yī)�；�金支付比例分別下調(diào)10個(gè)百分點(diǎn)（急診除外）。

（4）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身診療能力和參保人病情需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；確需轉(zhuǎn)往省內(nèi)其他市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，原則上由惠城區(qū)范圍內(nèi)三級醫(yī)院（急診除外）轉(zhuǎn)往廣東省高水平醫(yī)院�；蓐枀^(qū)、大亞灣區(qū)和仲愷高新區(qū)的三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院按縣級標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（三）大病二次補(bǔ)償待遇：參保人一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的住院和門特政策內(nèi)費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保基金支付后的個(gè)人自付比例部分費(fèi)用（含住院起付標(biāo)準(zhǔn)）累計(jì)達(dá)到10000元以上的部分，由大病基金支付95%。下列醫(yī)療費(fèi)用不納入大病基金支付范圍：

1. 不符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定或自行到市外當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的（異地就讀的學(xué)生和本市行政區(qū)域外的急診住院除外）。

2. 辦理異地就醫(yī)后到異地就醫(yī)選定地區(qū)之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的（到本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和符合當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定到當(dāng)?shù)厥〖壎�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)除外）。

3. 在本市就診不按規(guī)定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院下調(diào)的10個(gè)百分點(diǎn)。

（四）門特待遇：參保人享受門特待遇須經(jīng)門特指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并選定符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)（有特殊規(guī)定的除外）；選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更，參保人員確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。門特準(zhǔn)入實(shí)施備案管理，本辦法實(shí)施后符合門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的參保人可到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請門特待遇，由指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照標(biāo)準(zhǔn)予以確認(rèn)，同時(shí)出具《惠州市基本醫(yī)保門診特定病種待遇確認(rèn)書》，并將確認(rèn)信息上傳醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。門特實(shí)行分類管理，藥品目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)按省的規(guī)定執(zhí)行。未納入省門特目錄的病種及門特待遇調(diào)整，由市醫(yī)保部門在征求有關(guān)部門和醫(yī)療專家意見后制定。

門特費(fèi)用年度限額為醫(yī)�；�金按比例支付部分和參保人個(gè)人按比例支付部分之和（以下簡稱門特限額）。門特限額原則上應(yīng)按一個(gè)年度內(nèi)的最高支付限額的月（或季）平均數(shù)逐月（或季）使用，不可跨年度使用。

與門特病種疾病診療無關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。

1. 一類門特共23項(xiàng)，門特限額為4000元（2021年1月1日零時(shí)后診斷為高血壓或糖尿病的不設(shè)年度限額），職工醫(yī)�；�金的支付比例為95%，個(gè)人的支付比例為5%；參保職工連續(xù)繳費(fèi)不滿6個(gè)月（含6個(gè)月），職工醫(yī)�；�金的支付比例為50%，個(gè)人的支付比例為50%；居民醫(yī)�；�金的支付比例為55%，個(gè)人支付比例為45%（其中高血壓、糖尿病醫(yī)�；�金支付比例同普通門診一致）。具體為：肝硬化（失代償期）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、惡性腫瘤（非放、化療治療）、慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核活動(dòng)期間、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性活動(dòng)性肝炎（不含聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療丙型肝炎）、帕金森病、糖尿病、冠心�。ǚ磸�(fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）、高血壓病二期以上（含二期）、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期、兒童白血病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、慢性粒細(xì)胞白血病、腦梗死、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、重癥肌無力、骨髓增生異常綜合癥、心臟瓣膜置換和癲癇。

2. 二類門特共9項(xiàng)，醫(yī)�；�金的支付比例為95%，參保人個(gè)人的支付比例為5%；參保職工連續(xù)繳費(fèi)不滿6個(gè)月（含6個(gè)月），職工醫(yī)�；�金的支付比例為50%，個(gè)人的支付比例為50%。具體為：重癥精神分裂癥（共6類）的門特不設(shè)年度限額，使用“長效針劑”時(shí)，由醫(yī)保基金按療程支付包括治療費(fèi)用在內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用；耐藥性肺結(jié)核的門特限額為1.5萬元；慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療）和骨髓增生異常綜合癥（放、化療）的門特限額為3萬元；血友病、內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后（抗排斥治療期）和慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療）門特限額為5萬元；惡性腫瘤（放療、化療、內(nèi)分泌治療，含“生物靶向藥物”治療、甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細(xì)胞白血病和胃腸間質(zhì)瘤）不設(shè)年度限額，由醫(yī)�；�金按療程或藥品使用限制性規(guī)定支付包括治療費(fèi)在內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，仍可享受一類門特待遇；地中海貧血不設(shè)年度限額，由醫(yī)保基金按療程支付包括治療費(fèi)用在內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用。

3. 參保人患2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)）門特病種疾病的，其門特限額標(biāo)準(zhǔn)以其中最高的一種確定，并在此基礎(chǔ)上增加定額1000元；參保職工如患2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)）門診特定病種疾病的，其中有1項(xiàng)規(guī)定應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

4. 參保職工經(jīng)確認(rèn)享受下列8項(xiàng)門特待遇的，可在本市行政區(qū)域內(nèi)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥：慢性活動(dòng)性肝炎（不含聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療丙型肝炎）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、糖尿病、冠心病（反復(fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）、高血壓病二期以上（含二期）、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期和內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后（抗排斥治療期）。其中，2021年1月1日零時(shí)起診斷為高血壓或糖尿病的患者（含2020年12月31日24時(shí)前診斷為高血壓或糖尿病，但未享受門特待遇的），應(yīng)在本人選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保基金支付范圍。

5. 參保人經(jīng)確認(rèn)享受門特待遇的，只能在本市行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院“病種清單”的病種，經(jīng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院后可在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診購藥）；已辦理異地就醫(yī)手續(xù)在本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的及按本辦法規(guī)定可在本市行政區(qū)域內(nèi)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥的除外。外配處方有效期，按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

6. 經(jīng)確認(rèn)享受門特待遇的參保人，因患肺結(jié)核活動(dòng)期間和慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療）等2項(xiàng)病種疾病的，門特待遇有效期為6個(gè)月，臨床表現(xiàn)符合繼續(xù)治療條件的，經(jīng)具有副主任職稱以上專科醫(yī)師確定，最長不超過12個(gè)月；耐藥性肺結(jié)核最長不超過36個(gè)月。

（五）職工醫(yī)保個(gè)人賬戶待遇：參加職工綜合醫(yī)保的參保職工和退休人員，建立個(gè)人賬戶。

1. 個(gè)人賬戶由參保職工個(gè)人繳費(fèi)和依據(jù)不同年齡段按規(guī)定比例劃入的單位繳費(fèi)部分及存款利息組成。單位繳納部分具體劃入個(gè)人賬戶標(biāo)準(zhǔn)為：35周歲（含35周歲）以下的職工，按本人繳費(fèi)基數(shù)的1%劃入；35周歲以上至45周歲（含45周歲）的職工，按本人繳費(fèi)基數(shù)的1.3%劃入；45周歲以上至退休前的職工（包括達(dá)到退休年齡但未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的參保職工），按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入；退休人員以本人基本養(yǎng)老金或退休金（未領(lǐng)取養(yǎng)老金或退休金及本人養(yǎng)老金或退休金低于全市上年度職工月平均工資80%的，按全市上年度職工月平均工資的80%計(jì)算）為基數(shù)按4.5%的比例劃入，退休人員個(gè)人賬戶劃入金額由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余列支。

2. 個(gè)人賬戶可用于支付參保職工本人及其配偶、父母、子女或本人其他親屬所發(fā)生的下列費(fèi)用：

（1）在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的屬個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用和到定點(diǎn)零售藥店購買符合規(guī)定的商品所發(fā)生的費(fèi)用；

（2）健康體檢和預(yù)防接種疫苗費(fèi)用（按規(guī)定免費(fèi)的除外）；

（3）購買商業(yè)健康保險(xiǎn)和繳納醫(yī)保費(fèi)。

3. 參保職工死亡的，個(gè)人賬戶余額可由其法定繼承人提取現(xiàn)金或消費(fèi)；參保職工異地轉(zhuǎn)移時(shí)，其個(gè)人賬戶余額可提取現(xiàn)金，并終結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。參保職工辦理異地就醫(yī)手續(xù)的，個(gè)人賬戶每年以現(xiàn)金形式劃入本人金融賬戶。

四、生育保障待遇清單

（一）參保人符合計(jì)劃生育政策生育的門診產(chǎn)前檢查費(fèi)用實(shí)行總額包干，具體標(biāo)準(zhǔn)為：職工醫(yī)保基金支付限額為1500元，報(bào)銷比例為95%；居民醫(yī)�；�金支付限額為1000元，報(bào)銷比例為75%。參保人原則上選定一家市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的產(chǎn)前檢查定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。經(jīng)生育備案和異地就醫(yī)備案后在本市行政區(qū)域外進(jìn)行產(chǎn)前檢查的費(fèi)用實(shí)行總額包干（不可同時(shí)享受本市行政區(qū)域內(nèi)產(chǎn)前檢查待遇），標(biāo)準(zhǔn)為500元。

（二）參保職工連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)不滿6個(gè)月（含6個(gè)月），符合計(jì)劃生育政策終止妊娠或分娩的（以住院當(dāng)月為計(jì)算點(diǎn)，下同），發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用（含新生兒非疾病治療產(chǎn)生的政策內(nèi)費(fèi)用，下同），醫(yī)�；�金的支付比例為70%；連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)滿6個(gè)月后（不含6個(gè)月），醫(yī)保基金的支付比例為100%。

參保職工符合計(jì)劃生育政策，在本市行政區(qū)域外住院分娩或終止妊娠的醫(yī)療費(fèi)用（含生育時(shí)產(chǎn)生的其他醫(yī)療費(fèi)用），以及參保職工未就業(yè)配偶未參加職工生育保險(xiǎn)（本市職工醫(yī)保）和戶籍所在地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（本市居民醫(yī)保），符合計(jì)劃生育政策住院分娩或終止妊娠產(chǎn)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，實(shí)行總額包干，標(biāo)準(zhǔn)為2000元。

（三）參保居民符合計(jì)劃生育政策分娩或終止妊娠，發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，醫(yī)�；�金按下列比例支付：一級醫(yī)院100%，二級和三級醫(yī)院90%。

（四）參保職工，按規(guī)定繳納了職工醫(yī)保費(fèi)，有下列情形之一的，享受生育津貼：

1. 女職工生育享受產(chǎn)假。

2. 享受計(jì)劃生育手術(shù)休假。

3. 法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他情形。

參保職工符合上述條件享受生育津貼時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備下列條件：

1. 用人單位為職工累計(jì)繳費(fèi)（靈活就業(yè)人員連續(xù)參保繳費(fèi)）滿12個(gè)月（含12個(gè)月）以上，并繼續(xù)繳費(fèi)；參保職工生育時(shí)（含住院分娩、終止妊娠和計(jì)劃生育手術(shù)，下同）前6個(gè)月直至用人單位申領(lǐng)生育津貼時(shí)均處于職工醫(yī)保參保繳費(fèi)狀態(tài)。參加居民醫(yī)保的繳費(fèi)時(shí)間不予累計(jì)計(jì)算為享受生育津貼的時(shí)間。

2. 符合國家和省人口與計(jì)劃生育規(guī)定。

（五）生育津貼發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)：

1. 計(jì)發(fā)基數(shù)：生育津貼按照參保人生育假期開始之日前12個(gè)月的本人月平均繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算（參加住院醫(yī)保的或繳費(fèi)未滿12個(gè)月的參保人按照其生育假期開始之日時(shí)綜合醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)下限計(jì)算），每天的計(jì)發(fā)基數(shù)為本人月平均繳費(fèi)基數(shù)除以30天。

2. 職工享受生育津貼的假期天數(shù)：

（1）產(chǎn)假：順產(chǎn)的，98天；難產(chǎn)的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加15天；懷孕未滿4個(gè)月終止妊娠的，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見，15天至30天；懷孕滿4個(gè)月終止妊娠的，42天；懷孕滿7個(gè)月終止妊娠的，75天。

（2）計(jì)劃生育手術(shù)休假：取出宮內(nèi)節(jié)育器的，1天；放置宮內(nèi)節(jié)育器的，2天；結(jié)扎輸卵管的，21天；施行輸精管結(jié)扎的，7天；施行輸卵管或者輸精管復(fù)通手術(shù)的，14天。同時(shí)施行兩種節(jié)育手術(shù)的，合并計(jì)算假期。

職工依照計(jì)劃生育法律、法規(guī)規(guī)定享受獎(jiǎng)勵(lì)的產(chǎn)假或者看護(hù)假期，由用人單位按照規(guī)定發(fā)放工資，不享受生育津貼。

國家和省對生育假期作出新規(guī)定的，生育津貼的計(jì)算天數(shù)相應(yīng)調(diào)整。

五、醫(yī)保待遇管理清單

（一）參保人在同一時(shí)間段內(nèi)，只能參加一種基本醫(yī)保，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間應(yīng)參加職工醫(yī)保，其單位繳費(fèi)部分由失業(yè)保險(xiǎn)基金承擔(dān)，個(gè)人繳納部分在每月領(lǐng)取的失業(yè)保險(xiǎn)金中扣繳。本市戶籍的失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿后可按本辦法的有關(guān)規(guī)定參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保。

（二）參保人在本年度內(nèi)參保繳費(fèi)的，從參保人開始繳納醫(yī)保費(fèi)的次月起享受醫(yī)保待遇。

參保居民在規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間內(nèi)繳納下一年度醫(yī)保費(fèi)的，從下一年度1月1日起享受醫(yī)保待遇。

參保人在應(yīng)繳費(fèi)日期內(nèi)未繳費(fèi)的，自欠繳醫(yī)保費(fèi)的次月起，停止享受醫(yī)保待遇。

（三）參保人跨年度住院的結(jié)算時(shí)間以出院時(shí)間為準(zhǔn)，年度最高支付限額以出院時(shí)的自然年度計(jì)算。

參保居民在年度內(nèi)轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，在職工醫(yī)保待遇生效前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)�；�金支付；參保職工停保后在次月參加居民醫(yī)保的，參保當(dāng)月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)�；�金按規(guī)定支付。

參保居民參保年度內(nèi)選擇參加職工醫(yī)保的，視為職工醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)；居民醫(yī)保參保繳費(fèi)時(shí)間不計(jì)算為職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限。

（四）醫(yī)保基金與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的具體結(jié)算辦法由市醫(yī)保部門會(huì)同市衛(wèi)生健康、財(cái)政等部門另行制定。

（五）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對已辦理門特人員的跟蹤服務(wù)管理，不定期組織對已辦理門特人員進(jìn)行專項(xiàng)病種檢查，檢查所需的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)�；�金支付。

（六）下列醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)�；�金支付范圍：

1. 應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

2. 應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

3. 應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

4. 到本市行政區(qū)域內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診除外）就診（含分娩或終止妊娠）及非定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用；

5. 施行美容手術(shù)或先天性殘疾進(jìn)行非生理功能矯正治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

6. 預(yù)防保健、療養(yǎng)費(fèi)用；

7. 應(yīng)由計(jì)劃生育服務(wù)技術(shù)項(xiàng)目支付的費(fèi)用；

8. 因非醫(yī)學(xué)需要或自行終止妊娠的費(fèi)用；

9. 實(shí)施人工輔助生殖術(shù)的費(fèi)用；

10. 因醫(yī)療事故發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的費(fèi)用；

11. 在境外（含港澳臺(tái)地區(qū)）就醫(yī)的；

12. 法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不予支付的費(fèi)用。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，事故發(fā)生之日起3個(gè)月后經(jīng)公安、司法機(jī)關(guān)處理無法認(rèn)定責(zé)任人或責(zé)任人無賠償能力的，由醫(yī)保基金先行支付。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。

六、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)清單

（一）參保人應(yīng)到指定的金融機(jī)構(gòu)辦理“惠州市社會(huì)保障卡”（以下簡稱社�？ǎ┖驮谟嘘P(guān)渠道激活領(lǐng)取“醫(yī)保電子憑證”（以下簡稱醫(yī)保憑證），社�？ɑ蜥t(yī)保憑證辦理成功后，參保人憑社�？ɑ蜥t(yī)保憑證就醫(yī)或購藥。在未辦理社�？ɑ蜥t(yī)保憑證前就醫(yī)或購藥的，參保人須出示本人身份證或戶口簿原件。

（二）參保人因?qū)W習(xí)、工作或長期在本市行政區(qū)域外居住連續(xù)滿1年以上的，需辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)；參保人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療等方面不具備相應(yīng)的條件或因病情需要到異地就醫(yī)的，需辦理相應(yīng)的轉(zhuǎn)院手續(xù)。異地就醫(yī)的有關(guān)規(guī)定由市醫(yī)保部門另行制定。

（三）按照國家和省的部署，積極推進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶繳納醫(yī)保費(fèi)工作。

職工個(gè)人賬戶購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的辦法，由市醫(yī)保部門另行制定。

參保人在年度內(nèi)因死亡、出國定居等原因終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其個(gè)人賬戶余額進(jìn)行清算，并按規(guī)定一次性予以支付。屬于依法繼承的，由繼承人向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供被繼承人醫(yī)保憑證或有效身份證件或社�？ê屠^承人身份證、銀行卡賬戶信息，通過數(shù)據(jù)共享無法查詢死亡信息的提供個(gè)人承諾書。

（四）參保人因病就醫(yī)的，應(yīng)出示本人社�？ɑ蜥t(yī)保憑證（未辦理社保卡或醫(yī)保憑證的出示本人居民身份證，未辦理居民身份證出示戶口簿，轉(zhuǎn)診的需提供轉(zhuǎn)院證明），在核對無誤后辦理就醫(yī)手續(xù)。

1. 在與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的（市外當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)機(jī)構(gòu)需要提供轉(zhuǎn)院證明或進(jìn)行異地就醫(yī)備案），在本次醫(yī)療終結(jié)后，個(gè)人只需用個(gè)人賬戶余額或現(xiàn)金支付個(gè)人支付部分；屬于醫(yī)�；�金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

2. 在未與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，或未經(jīng)異地就醫(yī)備案的，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，在本次醫(yī)療終結(jié)后6個(gè)月內(nèi)（特殊情況下最長不超過12個(gè)月）憑醫(yī)保憑證或有效身份證件或社�？ā⑨t(yī)院收費(fèi)有效票據(jù)、住院費(fèi)用清單以及診斷證明（急診的提供急診診斷證明）等資料，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所辦理報(bào)銷手續(xù)。

3. 參保人在確診懷孕后，應(yīng)攜帶女方社保卡或醫(yī)保憑證并填寫《惠州市辦理生育備案登記承諾書》，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或網(wǎng)上辦理登記備案。未登記備案前發(fā)生的產(chǎn)前檢查、生育等醫(yī)療費(fèi)用，由參保人自負(fù)，醫(yī)保基金不予支付。

參保人異地住院終止妊娠或分娩的，應(yīng)按規(guī)定登記備案，并在終止妊娠或分娩之日起1年內(nèi)持醫(yī)保憑證或有效身份證件或社�？�、醫(yī)院收費(fèi)有效票據(jù)、費(fèi)用清單、病歷資料（醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)無法通過其他部門獲得出生醫(yī)學(xué)證明等，由辦理人提供，無法提供的，需提供個(gè)人承諾書），到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)（參保職工領(lǐng)取包干經(jīng)費(fèi)）。

4. 參保人在本市行政區(qū)域內(nèi)因病住院，在辦理出院手續(xù)時(shí)，其本人或家屬應(yīng)在《惠州市基本醫(yī)保住院費(fèi)用結(jié)算單》上簽名認(rèn)可。對有爭議的醫(yī)療費(fèi)用，參保人有權(quán)向醫(yī)院查詢有關(guān)明細(xì)項(xiàng)目。

5. 參保人經(jīng)本人選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診的，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，參保人應(yīng)在就診之日起60日內(nèi)憑醫(yī)保憑證或有效身份證件或社�？�、醫(yī)院收費(fèi)有效票據(jù)、門急診費(fèi)用清單、處方等資料到本人選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

經(jīng)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的參保人，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)只能報(bào)銷當(dāng)次的門診醫(yī)療費(fèi)用。

6. 參保人非因第三人意外傷害住院治療的，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)說明具體情況，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具《惠州市基本醫(yī)保意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用申請表》，參保人提供交警事故認(rèn)定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關(guān)證明材料復(fù)印件，無法提供的應(yīng)填寫個(gè)人承諾書，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后按規(guī)定支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。

7. 參保人因急診、急救、搶救或確因?qū)嵤┘本群蛽尵鹊尼t(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，在24小時(shí)內(nèi)（不含24小時(shí)）確需轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的（或在此期間內(nèi)死亡），期間產(chǎn)生的政策內(nèi)費(fèi)用，由醫(yī)�；�金按住院的有關(guān)規(guī)定支付；其他在24小時(shí)內(nèi)（不含24小時(shí)）住院無特殊規(guī)定情形的，按普通門診的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)不予受理。

（五）辦理異地就醫(yī)登記的參保人應(yīng)憑醫(yī)保憑證或有效身份證件或社保卡，填寫《廣東省異地就醫(yī)備案登記表（惠州市）》，并按人員類別分別提供有關(guān)資料，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或網(wǎng)上辦理備案。異地安置退休人員備案提供異地安置認(rèn)定材料（包括戶口簿首頁和本人常住人口登記卡或個(gè)人承諾書）；異地長期居住人員提供長期居住認(rèn)定材料（包括居住證明或個(gè)人承諾書）；常駐異地工作人員提供異地工作證明材料（包括參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一或個(gè)人承諾書）；異地轉(zhuǎn)診人員提供具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料。參保人在選定地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)�；�金支付比例按本市行政區(qū)域內(nèi)的同等級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（含符合當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定到當(dāng)?shù)厥〖壎�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的）。辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，門診醫(yī)療待遇按包干給門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)一次性劃入本人的金融賬戶。

異地就讀的參保人只需憑就讀學(xué)校的錄取通知書或就讀學(xué)校的其他有效證明（含證件），到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所辦理異地就醫(yī)備案。門診醫(yī)療待遇按本辦法規(guī)定執(zhí)行。

參保大中專學(xué)生在本市行政區(qū)域內(nèi)流動(dòng)的，不辦理異地就醫(yī)手續(xù)。

參保大中專學(xué)生在假期和實(shí)習(xí)、休學(xué)期間因急危重病需異地住院治療的，可先在異地住院治療，并應(yīng)在住院后的7日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，返校后（當(dāng)年畢業(yè)的應(yīng)在10月31日前）憑醫(yī)保憑證或有效身份證件或社�？ā⑨t(yī)院收費(fèi)有效票據(jù)、住院費(fèi)用清單、診斷證明等資料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

（六）參保人因病造成進(jìn)食、翻身、大小便、穿衣和洗漱、自我移動(dòng)五項(xiàng)中有一項(xiàng)不能自理者，可申請辦理家庭病床。家庭病床原則上由基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的可由二級、三級醫(yī)院負(fù)責(zé)。辦理家庭病床期間，參保人不再享受普通門診醫(yī)療待遇。

1. 參保人辦理家庭病床由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治醫(yī)師出具家庭病床通知單，經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查同意，并持家庭病床通知單報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所復(fù)核后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理家庭病床登記手續(xù)。

2. 家庭病床醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算有關(guān)規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。家庭病床不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

3. 在設(shè)立家庭病床診療期間，醫(yī)患雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)定和制度。

（七）參保人應(yīng)在每年的12月31日前，選定下一年度的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，由用人單位或個(gè)人到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所登記，或本人憑社保卡、醫(yī)保憑證或身份證到選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記，并填寫《惠州市門診基本醫(yī)保登記表》，或通過網(wǎng)上辦理。

參保人選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，原則上1個(gè)年度內(nèi)保持不變。

參保人原則上應(yīng)在選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因病情（不含急診）需要到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按本辦法規(guī)定執(zhí)行。

參保大中專學(xué)生，由學(xué)校統(tǒng)一選擇本校舉辦的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或一家一級（或二級）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本學(xué)校參保大中專學(xué)生的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)�；�金支付比例統(tǒng)一按一級醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按方便參保人的原則，確定一定數(shù)量的行政村衛(wèi)生站或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為其下屬門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，納入該基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理。

（八）確認(rèn)門特待遇的門特指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)關(guān)于門特的有關(guān)規(guī)定，不得為不符合規(guī)定條件的參保人確認(rèn)門特待遇。門特指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為非本院就診患者辦理門特待遇時(shí)，應(yīng)要求患者按醫(yī)保部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的政策規(guī)定與經(jīng)辦指南提供疾病診斷證明及其檢查資料和病歷等相關(guān)材料。門特指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行檢查結(jié)果互認(rèn)的有關(guān)規(guī)定，不得要求患者再做相同的檢查。

參保人申請門特得到確認(rèn)后，方可到指定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診、購藥。

參保人轉(zhuǎn)換醫(yī)保險(xiǎn)種后，門特待遇按新參加的醫(yī)保險(xiǎn)種規(guī)定執(zhí)行。

（九）參保職工（包括靈活就業(yè)人員和退休人員）在達(dá)到本辦法規(guī)定的享受生育津貼條件時(shí)，由用人單位在職工生育結(jié)束后1年內(nèi)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請生育津貼。參保職工享受生育假期間，用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷或者提前解散等客觀原因或者無正當(dāng)理由未按照規(guī)定發(fā)放生育假期間工資的，參保職工可以在生育結(jié)束后1年內(nèi)，憑相應(yīng)證明和材料直接到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)生育津貼。參保職工生育時(shí)達(dá)不到本辦法規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間的，并繼續(xù)連續(xù)參保繳費(fèi)的，可在生育假期結(jié)束1年后的3個(gè)月內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請生育津貼，生育津貼發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)按照本辦法規(guī)定執(zhí)行。

1. 應(yīng)提供的材料：用人單位或個(gè)人憑醫(yī)保憑證或有效身份證件或社�？�、病歷資料辦理，并填寫《惠州市生育保險(xiǎn)待遇申請表》；醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)平臺(tái)如無法通過其他部門獲得出生醫(yī)學(xué)證明等，由辦理人提供，無法提供的，需提供個(gè)人承諾書。

2. 津貼發(fā)放：參保人所在單位應(yīng)按相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定全額發(fā)放參保人生育假期間的工資（含各類津補(bǔ)貼）。職工享受生育津貼時(shí)，視同用人單位已支付相應(yīng)數(shù)額的工資。生育津貼高于職工本人工資的，用人單位應(yīng)將高出本人工資的部分補(bǔ)發(fā)給參保人；生育津貼低于職工本人工資的，用人單位仍應(yīng)按本人工資足額發(fā)放。

（十）稅務(wù)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)分別于每月3日前（逢節(jié)假日可順延）將上月征集的居民醫(yī)保費(fèi)全額劃入市居民醫(yī)�；�金財(cái)政專戶，同時(shí)編制居民醫(yī)保費(fèi)劃解清單及相應(yīng)的繳款憑證報(bào)送市財(cái)政部門，做好各級財(cái)政補(bǔ)助資金請撥、記賬及對賬工作；嚴(yán)格按照惠州市基本醫(yī)保基金會(huì)計(jì)核算管理的有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)保基金收支情況進(jìn)行會(huì)計(jì)核算；市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)惠城區(qū)職工醫(yī)保待遇的核發(fā)工作，并進(jìn)行職工醫(yī)�；�金的會(huì)計(jì)核算。

市醫(yī)保基金財(cái)政專戶應(yīng)預(yù)撥2個(gè)月的周轉(zhuǎn)金到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)�；�金支出專戶，作為支付醫(yī)療費(fèi)用的周轉(zhuǎn)金。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際，預(yù)撥一定數(shù)量的周轉(zhuǎn)金；預(yù)撥周轉(zhuǎn)金應(yīng)結(jié)合上年度醫(yī)保基金支付該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用總額和年度考評結(jié)果確定，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過上年度醫(yī)保基金支付總額的60%，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過上年度醫(yī)�；�金支付總額的20%。如遇重大疫情和自然災(zāi)害，經(jīng)醫(yī)保部門和財(cái)政部門同意后可提高周轉(zhuǎn)金的比例，一般不超過60%。

（十一）市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)�；�金收支情況的監(jiān)督，建立健全醫(yī)�；�金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度；市財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)�；�金財(cái)政專戶的管理；市、縣（區(qū)）審計(jì)部門依法對醫(yī)�；�金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

七、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理清單

（一）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行信用等級和年度考評制度。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理辦法，由市醫(yī)保部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。

（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂基本醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)。

（三）各基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求為參保人建立健康檔案，為參保人提供門診基本醫(yī)療服務(wù)和健康指導(dǎo)。

（四）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)配備相應(yīng)的基本醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和人員，負(fù)責(zé)基本醫(yī)保的相關(guān)工作。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按基本醫(yī)保范圍提供基本醫(yī)療服務(wù)，并接受病人的監(jiān)督；對特殊檢查、治療以及轉(zhuǎn)院的，應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定程序辦理審批手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)同時(shí)向付費(fèi)方提供有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的明細(xì)清單。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費(fèi)藥品和進(jìn)行自費(fèi)檢查治療前，應(yīng)征得患者或患者親屬的同意，如患者病情危急需立即實(shí)施救治的，應(yīng)在救治后履行書面告知義務(wù)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的超出基本醫(yī)保規(guī)定范圍的服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，及新開展的診療項(xiàng)目未經(jīng)衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)或未報(bào)醫(yī)保部門備案的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

非營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照省、市醫(yī)保部門核定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。違反規(guī)定收取的費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人有權(quán)拒付。

營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（含藥品、耗材）屬于醫(yī)保基金支付范圍的，其支付標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)保部門公布的同類（級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)目價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，超出部分醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

（五）市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門應(yīng)組織衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)保制度情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考評。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理工作經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算。

建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考評制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保結(jié)算資金中按5%的比例暫扣服務(wù)質(zhì)量考評金；服務(wù)質(zhì)量考評金根據(jù)年度考評結(jié)果給予返還或扣減，扣減的服務(wù)質(zhì)量考評金全部劃入居民醫(yī)�；�金統(tǒng)一管理使用；定點(diǎn)機(jī)構(gòu)收取的參保人使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付的醫(yī)藥費(fèi)用，不設(shè)服務(wù)質(zhì)量考評金。凡違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定被醫(yī)保部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求返還的費(fèi)用，分別計(jì)入職工醫(yī)�；�金和居民醫(yī)�；�金歷年結(jié)余。

定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)。

（六）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含未定級的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)）按一級醫(yī)院的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；各�？漆t(yī)院有住院功能的按縣級以上衛(wèi)生健康部門確定的醫(yī)院等級管理。

八、本辦法有關(guān)名詞含義

本辦法所稱連續(xù)繳費(fèi)，是指參保人在規(guī)定的時(shí)間繳納醫(yī)保費(fèi)，包括本市戶籍連續(xù)繳費(fèi)的參保居民參加職工醫(yī)保并繳費(fèi)的、根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定轉(zhuǎn)移醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）關(guān)系并在3個(gè)月內(nèi)（含3個(gè)月）參加本市職工醫(yī)保的、欠繳（含停繳、間斷繳等情形）不超過3個(gè)月（含3個(gè)月）并在期間內(nèi)補(bǔ)繳的。

本辦法所稱靈活就業(yè)人員，是指具有本市戶籍（含國家和省特別規(guī)定的人員）的未達(dá)到法定退休年齡的下崗失業(yè)人員及未實(shí)現(xiàn)就業(yè)的居民，不包括在全日制學(xué)校就讀的學(xué)生或未滿18周歲的居民。

本辦法所稱退休人員，是指達(dá)到法定退休年齡，并符合累計(jì)繳費(fèi)年限和本市實(shí)際繳費(fèi)年限規(guī)定的人員（含達(dá)到法定退休年齡及達(dá)到職工醫(yī)保繳費(fèi)年限，未按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的人員）。

本辦法所稱欠繳醫(yī)保費(fèi)，是指參保人因工作調(diào)動(dòng)、辭職、社保關(guān)系終止（含中斷）與轉(zhuǎn)移接續(xù)及其他情形下，終止（含中斷）繳費(fèi)或未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)繳納醫(yī)保費(fèi)。

本辦法所稱異地就醫(yī)選定地區(qū)，是指參保人選定的就醫(yī)地，包括西藏自治區(qū)、海南省、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)和各直轄市，以及其他各省、自治區(qū)地級及以上行政區(qū)域的地區(qū)。

本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)縣級以上衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

本辦法所稱定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)縣級以上市場監(jiān)管部門批準(zhǔn)取得藥品經(jīng)營許可證和取得營業(yè)執(zhí)照，并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的零售藥店。

本辦法所稱門特指定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，是指二級以上定點(diǎn)綜合醫(yī)院（含三級�？漆t(yī)院）、精神病�？漆t(yī)院（限確認(rèn)精神類疾�。�、眼科醫(yī)院（限確認(rèn)眼科類疾�。┖徒Y(jié)核病防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)（限確認(rèn)肺結(jié)核類疾�。�。

本辦法所稱自付比例部分費(fèi)用，是指參保人因病就醫(yī)時(shí)產(chǎn)生的符合規(guī)定納入醫(yī)保基金支付范圍，應(yīng)由個(gè)人按一定比例支付的部分醫(yī)療費(fèi)用。

本辦法所稱每年和年度，是指每年的1月1日至12月31日，即自然年度（有特殊規(guī)定的除外）。