本指南根據(jù)《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（惠府〔2021〕1號(hào)）修訂

惠州基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保須知

一、惠州基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）。

（一）參加職工醫(yī)保的有：

1、本市內(nèi)各用人單位的全體職工；

2、有非軍籍職工的軍隊(duì)、武警部隊(duì)所屬用人單位及其非軍籍職工；

3、無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員；

4、在本市靈活就業(yè)的外國(guó)人及港澳臺(tái)人員。

上述人員可由用人單位或本人到地稅部門辦理參保、繳費(fèi)和登記等相關(guān)手續(xù)。

（二）參加居民醫(yī)保的有：

1、擁有本市城鎮(zhèn)或農(nóng)村戶籍的居民，參加了職工醫(yī)保的除外；

2、在我市大中專院校（包括中職技校）接受全日制教育的學(xué)生（以下簡(jiǎn)稱參保學(xué)生）；

3、在本市中小學(xué)、幼兒園就讀的異地務(wù)工人員子女，其父母有一方參加我市社會(huì)保險(xiǎn)的，可由所在學(xué)校或幼兒園組織參加居民醫(yī)保。

4、因生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)確有困難的國(guó)有、集體企業(yè)在職職工（以下簡(jiǎn)稱困難企業(yè)人員）；

5、在本市居住且辦理港澳臺(tái)居民居住證的未就業(yè)港澳臺(tái)居民和其他符合國(guó)家、省有關(guān)文件規(guī)定的人員，可按照規(guī)定參加居民醫(yī)保。

二、各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

（一）職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)見下表（2021年4月30日前有效）：

機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的職工必須參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)；其他用人單位或個(gè)人可以根據(jù)實(shí)際選擇參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)或住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)見下表：

1、居民醫(yī)保以家庭為參保單位，同一戶口簿內(nèi)符合參保條件的成員應(yīng)同時(shí)參保。參保學(xué)生以學(xué)�；虬嗉�(jí)為單位參保，相關(guān)手續(xù)到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所或社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

2、居民醫(yī)保費(fèi)由參保居民按自然年度繳交。在一個(gè)年度內(nèi)新參加居民醫(yī)保的，應(yīng)一次性繳納當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)。連續(xù)參保的參保居民原則上應(yīng)在每年的9月1日起至12月31日，到戶籍所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所辦理參保手續(xù)，并繳納下一年度的醫(yī)保費(fèi)。年度內(nèi)繳納當(dāng)年居民醫(yī)保的參保居民在6月30日前繳納當(dāng)年居民醫(yī)保費(fèi)的，只需按規(guī)定繳納個(gè)人繳費(fèi)部分；在7月1日至12月31日參保并繳納當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)的（不含繳納下一年度醫(yī)保費(fèi)的），需同時(shí)繳納當(dāng)年度的各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助部分550元（當(dāng)年出生的新生兒、職工醫(yī)保轉(zhuǎn)居民醫(yī)保的人員除外），即供需繳納850元。

3、符合本市入戶條件的新生兒在出生后8個(gè)月（含8個(gè)月）內(nèi)參保的，新生兒自出生之日起至辦理參保繳費(fèi)手續(xù)期間內(nèi)因病住院（或因搶救無效死亡的）發(fā)生政策內(nèi)費(fèi)用，由居民醫(yī)�；�金按規(guī)定支付。新生兒跨年度產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，須繳納上一年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，居民醫(yī)保基金方可按規(guī)定支付；新生兒因搶救無效死亡的，憑醫(yī)學(xué)死亡證明和夫妻雙方的結(jié)婚證與戶口簿登記參保繳費(fèi)。

溫馨提示：參保人應(yīng)到指定金融機(jī)構(gòu)辦理“惠州市社會(huì)保障卡”（以下簡(jiǎn)稱社保卡）和在有關(guān)渠道激活領(lǐng)取“醫(yī)保電子憑證”（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保憑證），社�？ɑ蜥t(yī)保憑證辦理成功后，參保人憑社�？ɑ蜥t(yī)保憑證就醫(yī)或購(gòu)藥。在未辦理社�？ɑ蜥t(yī)保憑證前就醫(yī)或購(gòu)藥的，須出示本人身份證或戶口簿原件。

門診就醫(yī)須知

參保居民應(yīng)在本市行政區(qū)域內(nèi)就近選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含所轄行政村衛(wèi)生站）或街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其中未成年人可選擇一家兒童醫(yī)院；參保職工可在本市行政區(qū)域內(nèi)選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人的普通門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，1個(gè)年度內(nèi)保持不變。需變更下一年度門診定點(diǎn)的，需在每年10月至12月到所選門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所）辦理變更定點(diǎn)手續(xù)。參保人在選定的門診定點(diǎn)醫(yī)院方可實(shí)行醫(yī)保門診報(bào)銷，結(jié)算時(shí)只需支付個(gè)人自付費(fèi)用即可。

參保人有下列情形之一的，年度內(nèi)可以變更一次門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：一、參保人因家庭住址或常住地發(fā)生改變的；

二、用人單位常住地發(fā)生改變或參保人工作單位發(fā)生變化的；三、參保人在職工醫(yī)保與居民醫(yī)保之間轉(zhuǎn)換的；四、原定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更地址或取消定點(diǎn)資格的。

各級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例如下表：

市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院報(bào)銷比例

因意外傷害住院須知

參保人非因第三人意外傷害住院治療的，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)說明具體情況，填寫相關(guān)表格后憑以下資料到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療待批：

一、《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院通知書（意外傷害預(yù)受理）》（就醫(yī)醫(yī)院蓋章確認(rèn)）；

二、《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇核查表》（現(xiàn)場(chǎng)填寫）；

三、身份證或社會(huì)保障卡（核原件留復(fù)印件）；

四、提供交警事故認(rèn)定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關(guān)證明材料復(fù)印件。

經(jīng)調(diào)查、審批通過后，報(bào)銷比例與普通住院的患者一致。在獲得批復(fù)前，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付。

申辦異地就醫(yī)備案登記須知

一、申辦異地就醫(yī)登記人員范圍：

（一）異地安置退休人員：在我市退休后，在市外同一異地定居并且戶籍遷入定居地的參保人員。

（二）異地長(zhǎng)期居住人員：在市外同一異地連續(xù)居住滿1年以上的，以及在異地就讀的參保人員。

（三）常駐異地工作人員：在市外同一異地工作連續(xù)滿1年以上的人員。

（四）異地轉(zhuǎn)診人員：因病情需要需轉(zhuǎn)往異地就醫(yī)的參保人。

二、異地就醫(yī)登記需提供以下資料：

（一）申請(qǐng)人社會(huì)保障卡（原件及復(fù)印件）。

（二）填寫《廣東省異地就醫(yī)備案登記表（惠州市）》一式兩份，表格可在登錄惠州市人力資源和社會(huì)保障局官網(wǎng)（http:/rsj.huizhou.gov.cn/）點(diǎn)擊頁面導(dǎo)航上的“政務(wù)服務(wù)”選擇“資料下載”在“社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)”中下載。

（三）不同人員還需分別提供以下資料：

1、異地安置退休人員：退休后居住地為戶籍所在地的，提供戶口簿復(fù)印件并核對(duì)原件。

2、異地長(zhǎng)期居住人員：①居住證復(fù)印件并核對(duì)原件。②在異地就讀的參保人需提供學(xué)生證或錄取通知書（核原件留復(fù)印件）。

3、常駐異地工作人員：?jiǎn)挝煌馀勺C明（含分支機(jī)構(gòu)的單位組織機(jī)構(gòu)代碼證和工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件）均需加蓋單位公章。

4、異地轉(zhuǎn)診人員：因病情需要需轉(zhuǎn)往異地就醫(yī)的參保人均可辦理。

三、注意事項(xiàng)

（一）異地轉(zhuǎn)診人員到市外就醫(yī)的需帶社會(huì)保障卡、《廣東省異地就醫(yī)備案登記表（惠州市）》到所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案（省內(nèi)就醫(yī)的需在出院前備案，省外就醫(yī)的需在入院前備案），備案單次有效，報(bào)銷比例按市外非定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行。

（二）異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員在非選定的統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)，需辦理異地轉(zhuǎn)診備案。

（三）因病情緊急在異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院急診住院的請(qǐng)?jiān)诔鲈呵疤峁┗颊呱鐣?huì)保障卡、急診入院證明等相關(guān)急救資料、《廣東省異地就醫(yī)備案登記表（惠州市）》到參保地所屬社保機(jī)構(gòu)填寫《惠州市省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院急診住院討論表》辦理備案手續(xù)。表格可在登錄惠州市人力資源和社會(huì)保障局官網(wǎng)（http:/rsj.huizhou.gov.cn/）點(diǎn)擊頁面導(dǎo)航上的“政務(wù)服務(wù)”選擇“資料下載”在“社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)”中下載。

（四）查詢跨�。ㄊ校┊惖鼐歪t(yī)住院直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名單可登陸國(guó)家平臺(tái)http://si.12333.gov.cn網(wǎng)站查詢。

（五）所持的社會(huì)保障卡無醫(yī)保金融賬戶的辦理者，還需提供本人在本市開戶的銀行帳戶復(fù)印件，僅限本市的七大行：中行、建行、工行、農(nóng)行、廣發(fā)行、郵政行、農(nóng)商行。

四、長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案人員信息變更

（一）備案人員的信息發(fā)生變化，如：變更異地住址、就診醫(yī)院、電話等，需攜帶社會(huì)保障卡向參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更，3個(gè)工作日完成審核。

（二）信息變更需填寫《廣東省異地就醫(yī)備案登記表（惠州市）》，表格可在登錄惠州市人力資源和社會(huì)保障局官網(wǎng)（http:/rsj.huizhou.gov.cn/）點(diǎn)擊頁面導(dǎo)航上的“政務(wù)服務(wù)”選擇“資料下載”在“社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)”中下載。

五、醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算

已辦理異地就醫(yī)備案登記手續(xù)的參保人因病在全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院住院，憑本人身份證及社會(huì)保障卡辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院入院手續(xù)，出院時(shí)結(jié)清應(yīng)由個(gè)人支付的費(fèi)用，不再回參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)前臺(tái)原則上不再受理此類醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)。因意外傷害、生育分娩或中止分娩、保胎住院的，不可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，由個(gè)人全額墊付后，回參保地所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含社保所）辦理。

溫馨提示

（一）省內(nèi)異地就醫(yī)執(zhí)行廣東省目錄、參保地起付線封頂線及支付比例；跨省異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地起付線封頂線及支付比例。因各地目錄差異，直接結(jié)算與回參保地報(bào)銷可能存在待遇差，屬于正�，F(xiàn)象。

（二）辦理備案時(shí)直接備案到就醫(yī)地市或省份。參保人員根據(jù)病情、居住地、交通等情況，自主選擇就醫(yī)地開通的省內(nèi)（跨�。┒�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。

（三）到北京、天津、上海、重慶、海南、西藏和新疆兵團(tuán)就醫(yī)，備案到就醫(yī)省份即可。

（四）未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)，或在就醫(yī)地非省內(nèi)（跨�。┒�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按參保地現(xiàn)有規(guī)定辦理。

（五）長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案需在入院前辦理。

轉(zhuǎn)院須知

一、轉(zhuǎn)院辦理

縣級(jí)醫(yī)院根據(jù)本院診療能力確定是否轉(zhuǎn)往市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院、市外醫(yī)院就醫(yī)，原則上應(yīng)逐級(jí)轉(zhuǎn)診到市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院，經(jīng)市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院診治確需轉(zhuǎn)往省內(nèi)其他市定點(diǎn)醫(yī)院治療的，原則上應(yīng)由市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)往廣東省高水平醫(yī)院，如遇急危重等特殊情況可由縣級(jí)醫(yī)院直接辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，惠陽、大亞灣、仲愷的三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院按縣級(jí)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，已辦理轉(zhuǎn)院的，在轉(zhuǎn)院有效期內(nèi)無需辦理異地就醫(yī)備案即可直接結(jié)算。

二、醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算

自行前往市外醫(yī)院住院的，需在所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，憑本人身份證、社會(huì)保障卡辦理入院手續(xù)，出院時(shí)按自行轉(zhuǎn)院的報(bào)銷比例。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院到廣東省高水平醫(yī)院住院的參保人，憑本人身份證、社會(huì)保障卡、轉(zhuǎn)院證明辦理入院手續(xù)，出院時(shí)按轉(zhuǎn)院住院的報(bào)銷比例。

在廣東省高水平醫(yī)院住院的參保人請(qǐng)?jiān)卺t(yī)院進(jìn)行社保結(jié)算，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)前臺(tái)原則上不再受理此類醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)。因意外傷害、生育分娩或中止分娩、保胎住院的，不可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 ，由個(gè)人全額墊付后，回參保地所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含社保所）辦理。

三、廣東省高水平醫(yī)院名單（49家）：

廣東省人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院（含嶺南醫(yī)院、粵東醫(yī)院）、中山大學(xué)腫瘤防治中心、中山大學(xué)中山眼科中心（含珠江新城院區(qū)）、廣東省中醫(yī)院（含芳村、大學(xué)城、二沙島分院）、中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院（含鶴洞分院）、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心、深圳市人民醫(yī)院、香港大學(xué)深圳醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院、深圳市第三人民醫(yī)院、北京大學(xué)深圳醫(yī)院、汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、汕頭市中心醫(yī)院、廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、湛江中心人民醫(yī)院、粵北人民醫(yī)院、梅州市人民醫(yī)院、茂名市人民醫(yī)院、珠海市人民醫(yī)院、陽江市人民醫(yī)院、肇慶市第一人民醫(yī)院、清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院、廣東省第二人民醫(yī)院（廣東省應(yīng)急醫(yī)院）、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院、暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣州市第八人民醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院、深圳市兒童醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院、佛山市第一人民醫(yī)院、韶關(guān)市第一人民醫(yī)院、河源市人民醫(yī)院、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院深汕中心醫(yī)院（汕尾市中心醫(yī)院）、東莞市人民醫(yī)院、中山市人民醫(yī)院、江門市中心醫(yī)院、高州市人民醫(yī)院、潮州市中心醫(yī)院、揭陽市人民醫(yī)院、普寧市人民醫(yī)院、云浮市人民醫(yī)院。

住院零星報(bào)銷須知

一、請(qǐng)將參�；颊吆戏ㄓ行Р牧习慈缦马樞蚋胶筇峤唬�

（一）醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票（原件加蓋醫(yī)院公章）；

（二）醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)匯總清單（原件加蓋醫(yī)院公章）

（三）疾病診斷證明書和出院小結(jié)（原件加蓋醫(yī)院公章）；

（四）患者社會(huì)保障卡（無社�？ǖ奶峁┥矸葑C）（原件及復(fù)印件）；

（五）所持社會(huì)保障卡無醫(yī)保金融賬戶或無社會(huì)保障卡的還需提供本人在本市開戶的銀行帳戶復(fù)印件(僅限本市的七大行：中行、建行、工行、農(nóng)行、廣發(fā)行、郵政行、農(nóng)商行)

二、不同類別的報(bào)銷業(yè)務(wù)還需提交以下專項(xiàng)材料：

（一）異地急診住院的須提供入院前門（急）診病歷或住院病案首頁；

（二）根據(jù)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的需要而要求參保人提供的其他材料。

三、市外住院報(bào)銷比例如下表：

四、參�；颊咴诒敬吾t(yī)療終結(jié)后6個(gè)月內(nèi)申報(bào)待遇，逾期不予受理（特殊情況下最長(zhǎng)不超過12個(gè)月）；新生兒出生后8個(gè)月內(nèi)參保，自出生之日起享受醫(yī)保待遇。

大病二次補(bǔ)償支付標(biāo)準(zhǔn)須知

參保人一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的住院和門特政策內(nèi)費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)�；�金支付后的個(gè)人自付比例部分費(fèi)用（含住院起付標(biāo)準(zhǔn)）累計(jì)達(dá)到10000元以上的部分，由大病基金支付95%。下列醫(yī)療費(fèi)用不納入大病基金支付范圍：

（一）不符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定或自行到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的（異地就讀的學(xué)生和本市行政區(qū)域外的急診住院除外）。

（二）辦理異地就醫(yī)后到異地就醫(yī)選定地區(qū)之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（符合當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定到當(dāng)?shù)厥〖?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)除外）的。

（三）在本市就診不按“病種清單”規(guī)定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院下調(diào)的10個(gè)百分點(diǎn)。

醫(yī)保生育報(bào)銷須知

一、生育備案登記：

（一）現(xiàn)場(chǎng)辦理：符合計(jì)劃生育政策的參保人在確診懷孕并已辦理計(jì)生部門登記手續(xù)后，攜帶女方社會(huì)保障卡（原件）、《惠州市辦理生育備案登記承諾書》（如醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過系統(tǒng)無法查詢參保人生育備案情況的，參保人還需提供生育登記證明材料），到所屬社保經(jīng)辦部門（參保職工到社保局/參保居民到戶籍所在地社保所）辦理生育備案登記。溫馨提示：現(xiàn)場(chǎng)辦理生育備案時(shí)最好攜帶計(jì)劃生育服務(wù)證或計(jì)劃生育證明原件，以便快速核對(duì)。

（二）網(wǎng)上辦理：已在我市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)符合計(jì)劃生育政策的參保人確診懷孕并已在廣東省內(nèi)辦理計(jì)生部門登記手續(xù)的，可通過網(wǎng)上辦理，辦理方法：搜索微信小程序“粵醫(yī)保”--進(jìn)入首頁--激活醫(yī)保電子憑證（已激活的可跳過此步）--業(yè)務(wù)辦理--生育登記--填寫信息--提交。

注意事項(xiàng)：1、非廣東省內(nèi)辦理計(jì)生登記手續(xù)的，暫不需網(wǎng)上辦理，需持有效資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理；2、登記前已住院保胎或終止妊娠的，需持有效資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理；3、生育登記填寫信息時(shí)，起止時(shí)間的“開始日期”一欄應(yīng)填寫當(dāng)天日期，否則審核不予通過；4、生育備案填寫信息時(shí)，“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”應(yīng)選擇產(chǎn)檢所在醫(yī)院，選擇后不可修改；5、生育登記提交成功后，可再次點(diǎn)擊“生育登記”頁面查詢業(yè)務(wù)辦理進(jìn)度；6、在微信小程序申辦成功后，到“我的--辦理事項(xiàng)進(jìn)度--已審核”查看辦理結(jié)果，顯示“審批通過”則無需再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交紙質(zhì)資料。

二、產(chǎn)前檢查報(bào)銷：

（一）產(chǎn)前檢查辦理：參保人在確診懷孕后，應(yīng)攜帶女方社�？ɑ蜥t(yī)保憑證并填寫《惠州市辦理生育備案登記承諾書》，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。未登記備案前發(fā)生的產(chǎn)前檢查、生育等醫(yī)療費(fèi)用，由參保人自負(fù)，醫(yī)�；�金不予支付。

（二）產(chǎn)前檢查選點(diǎn)：參保人辦理了生育備案后選定一家市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的產(chǎn)前檢查定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，首次選點(diǎn)的可在所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理（溫馨提示：因目前暫不支持選點(diǎn)變更，請(qǐng)謹(jǐn)慎選擇定點(diǎn)產(chǎn)檢醫(yī)院）。

（三）產(chǎn)前檢查及分娩報(bào)銷：已辦理生育備案登記的參保人憑身份證及社會(huì)保障卡在本人門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均在醫(yī)院直接按規(guī)定結(jié)算。

各級(jí)醫(yī)院的產(chǎn)檢門診報(bào)銷比例：

經(jīng)生育備案和異地就醫(yī)備案后在本市行政區(qū)域外進(jìn)行產(chǎn)前檢查的費(fèi)用實(shí)行總額包干（不可同時(shí)享受本市行政區(qū)域內(nèi)產(chǎn)前檢查待遇），標(biāo)準(zhǔn)為500元。

三、市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院生育，因分娩或終止妊娠住院的報(bào)銷：

四、異地分娩報(bào)銷：參保人已作登記備案后需在市外住院終止妊娠或分娩的，應(yīng)在終止妊娠或分娩之日起1年內(nèi)持醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票（蓋醫(yī)院公章原件）、醫(yī)療費(fèi)用匯總清單（蓋醫(yī)院公章原件）、出院診斷證明（蓋醫(yī)院公章原件）、出院小結(jié)（蓋醫(yī)院公章原件）、《惠州市異地生育醫(yī)療待遇申請(qǐng)表》、社會(huì)保障卡原件，所持社會(huì)保障卡無醫(yī)保金融賬戶或無社會(huì)保障卡的還需提供本人的銀行帳戶(僅限七大行：中行、建行、工行、農(nóng)行、廣發(fā)行、郵政行、農(nóng)商行)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。超出申請(qǐng)時(shí)間，醫(yī)保基金不予支付。

溫馨提示：申請(qǐng)異地生育醫(yī)療待遇時(shí)最好攜帶出生醫(yī)學(xué)證明或死亡證明原件，以便快速核對(duì)。

五、參保職工未就業(yè)配偶未參加職工生育保險(xiǎn)（本市職工醫(yī)保）和戶籍所在地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（本市居民醫(yī)保），符合計(jì)劃生育政策住院分娩或中止妊娠產(chǎn)生的政策內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行總額包干，由職工醫(yī)�；�金按2000元的標(biāo)準(zhǔn)支付。需提供以下資料：結(jié)婚證（核原件留復(fù)印件）；醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)匯總清單、疾病診斷證明書、出院小結(jié)（以上資料原件并加蓋醫(yī)院公章）；《惠州市職工未就業(yè)未參保配偶生育醫(yī)療待遇申請(qǐng)表》；參保男職工的社會(huì)保障卡原件，所持社會(huì)保障卡無醫(yī)保金融賬戶或無社會(huì)保障卡的還需提供本人在本市開戶的銀行帳戶(僅限七大行：中行、建行、工行、農(nóng)行、廣發(fā)行、郵政行、農(nóng)商行)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

溫馨提示：申請(qǐng)職工未就業(yè)未參保配偶生育醫(yī)療待遇時(shí)最好攜帶計(jì)劃生育服務(wù)證（或計(jì)劃生育證明）和出生醫(yī)學(xué)證明（或死亡證明）原件，以便快速核對(duì)。

申領(lǐng)職工生育津貼須知

一、 參保職工，按規(guī)定繳納了職工醫(yī)保費(fèi)，有下列情形之一的，享受生育津貼：

（一）女職工生育享受產(chǎn)假。

（二）享受計(jì)劃生育手術(shù)休假。

（三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他情形。

參保職工符合上述條件享受生育津貼時(shí)應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備下列條件：

1、用人單位為職工累計(jì)繳費(fèi)（靈活就業(yè)人員連續(xù)參保繳費(fèi)）滿12個(gè)月（含12個(gè)月）以上，并繼續(xù)繳費(fèi)；參保人生育時(shí)（含住院分娩、終止妊娠和計(jì)劃生育手術(shù)，下同）前6個(gè)月直至用人單位申領(lǐng)生育津貼時(shí)均處于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)狀態(tài)。參加居民醫(yī)保的繳費(fèi)時(shí)間不予累計(jì)計(jì)算為享受生育津貼的時(shí)間。

2、符合國(guó)家和省人口與計(jì)劃生育規(guī)定。

二、生育津貼發(fā)放的標(biāo)準(zhǔn)及程序：

（一） 計(jì)發(fā)基數(shù)：

生育津貼按照參保人生育假期開始之日前12個(gè)月的本人月平均繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算（參加住院醫(yī)保的或繳費(fèi)未滿12個(gè)月的按照參保人生育假期開始之日時(shí)綜合醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)下限計(jì)算），每天的計(jì)發(fā)基數(shù)為月平均繳費(fèi)基數(shù)除以30天。

（二）生育假期的計(jì)算天數(shù)： 

1、產(chǎn)假：懷孕未滿4個(gè)月終止妊娠的，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見，15天至30天；懷孕滿4個(gè)月終止妊娠的，42天；懷孕滿7個(gè)月終止妊娠的，75天；順產(chǎn)的，98天；難產(chǎn)的增加，30天；多胞胎的(每多一個(gè)嬰兒)，增加15天。 

2、計(jì)劃生育手術(shù)休假：取出宮內(nèi)節(jié)育器的，1天；放置宮內(nèi)節(jié)育器的，2天；結(jié)扎輸卵管的，21天；施行輸精管結(jié)扎的，7天；施行輸卵管或者輸精管復(fù)通手術(shù)的，14天。同時(shí)施行兩種節(jié)育手術(shù)的，合并計(jì)算假期。

3、職工依照計(jì)劃生育法律、法規(guī)規(guī)定享受獎(jiǎng)勵(lì)的產(chǎn)假或者看護(hù)假期，由用人單位按照規(guī)定發(fā)放工資，職工不享受生育津貼。

4、國(guó)家和省對(duì)前款規(guī)定的生育假期作出新規(guī)定的，生育津貼的計(jì)算天數(shù)相應(yīng)調(diào)整。

（三）申領(lǐng)期限：

參保職工（包括靈活就業(yè)人員和退休人員）在達(dá)到本辦法規(guī)定的享受生育津貼條件時(shí)，由用人單位在職工生育結(jié)束后1年內(nèi)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)生育津貼。參保人享受生育假期間，用人單位因被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷或者提前解散等客觀原因或者無正當(dāng)理由未按照規(guī)定發(fā)放生育假期間工資的，參保人可以在生育結(jié)束后一年內(nèi)，憑相應(yīng)證明和材料直接到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)生育津貼。參保職工生育時(shí)達(dá)不到規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間的，并繼續(xù)連續(xù)參保繳費(fèi)的，可在生育假期結(jié)束1年后的3個(gè)月內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)生育津貼，生育津貼發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)按綜合醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)下限執(zhí)行。 

（四）辦理流程：

單位需提供《惠州市單位申領(lǐng)生育津貼申報(bào)表》（加蓋單位公章），單位的開戶銀行及賬號(hào)（加蓋單位公章）。個(gè)人（包括靈活就業(yè)人員和退休人員或參保人享受生育假期間，用人單位因被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷或者提前解散的）需提供《惠州市個(gè)人申領(lǐng)生育津貼申請(qǐng)表》及享受生育津貼職工的社會(huì)保障卡（原件），到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

備注：

1.參保職工選擇不在我市報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用，已在我市生育備案并符合生育津貼政策的，可按規(guī)定申領(lǐng)生育津貼。除原規(guī)定應(yīng)提供的材料外，還應(yīng)提供以下材料：（1）住院發(fā)票（原件如已用于報(bào)銷，可提供復(fù)印件）；（2）《惠州市申領(lǐng)生育津貼承諾書（參保職工選擇不在我市報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用填寫）》。

2.產(chǎn)假期間更換單位的申請(qǐng)生育津貼的還需填寫《惠州市單位申領(lǐng)生育津貼承諾書（產(chǎn)假期間更換單位）》。

3.個(gè)人申請(qǐng)生育津貼時(shí)，所持社會(huì)保障卡無醫(yī)保金融賬戶或無社會(huì)保障卡的還需提供本人開戶的銀行帳戶(僅限七大行：中行、建行、工行、農(nóng)行、廣發(fā)行、郵政行、農(nóng)商行)。

溫馨提示：現(xiàn)場(chǎng)辦理生育津貼時(shí)最好攜帶出生醫(yī)學(xué)證明（或死亡證明）和疾病診斷證明書的原件，以便快速核對(duì)。

（五）津貼發(fā)放：

    參保人所在單位應(yīng)按相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定全額發(fā)放參保人生育假期間的工資(含各類津補(bǔ)貼)。職工享受生育津貼時(shí)，視同用人單位已支付相應(yīng)數(shù)額的工資。生育津貼高于職工本人工資的，用人單位應(yīng)將高出本人工資的部分補(bǔ)發(fā)給參保人；生育津貼低于職工本人工資的，用人單位仍應(yīng)按本人工資足額發(fā)放。

門診特殊病種備案、報(bào)銷須知

門特準(zhǔn)入實(shí)施備案管理，新醫(yī)保辦法實(shí)施后符合門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的參保人可到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門特待遇，由指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照標(biāo)準(zhǔn)予以確認(rèn)，同時(shí)出具《門慢門特登記信息表》，并將確認(rèn)信息上傳醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

一、具體辦理流程如下：

1、申請(qǐng)：符合條件的參保人向惠州市具備特定門診申請(qǐng)權(quán)限醫(yī)院相應(yīng)�？片F(xiàn)場(chǎng)提出申請(qǐng)并提交資料，�？漆t(yī)生即時(shí)通過現(xiàn)場(chǎng)檢查，結(jié)合臨床癥狀及疾病證明等資料進(jìn)行審核，疾病證明資料不齊的補(bǔ)齊資料，不符合疾病診斷條件的不接受申請(qǐng)。資料齊全、符合條件的，�？漆t(yī)生填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》并簽名，交科主任簽名確認(rèn)。

2、受理：參保人憑《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》及疾病相關(guān)資料到醫(yī)院醫(yī)保辦審核，審核資料是否齊全及是否符合條件。相關(guān)資料不齊的補(bǔ)齊資料，不符合條件的不予受理。資料齊全、條件符合的醫(yī)保辦公室當(dāng)場(chǎng)受理，通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)上傳申請(qǐng)。

3、復(fù)核：資料齊全、條件符合的在業(yè)務(wù)系統(tǒng)上點(diǎn)擊復(fù)核通過并出具《門慢門特登記信息表》，醫(yī)院醫(yī)保辦相關(guān)負(fù)責(zé)人在10個(gè)工作日內(nèi)完成審核并上傳資料。

二、特定門診選點(diǎn)：

特定門診備案成功后，將默認(rèn)備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)為特診選點(diǎn)醫(yī)院，選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)除首次變更外，原則上一年內(nèi)不變更，參保人員確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。

三、具有特定門診申請(qǐng)權(quán)限的醫(yī)院有：

惠州市中心人民醫(yī)院（含仲愷分院）、惠州市第一人民醫(yī)院、惠州市第三人民醫(yī)院、惠州市中醫(yī)院、惠州市第一婦幼保健院、第二婦幼保健院、各縣區(qū)人民醫(yī)院及中醫(yī)院、惠陽三和醫(yī)院、惠州市中大惠亞醫(yī)院、中信惠州醫(yī)院、惠博醫(yī)院；重癥精神類疾病須在惠州市第二人民醫(yī)院及各縣區(qū)指定的精神病院辦理，肺結(jié)核須在惠州市結(jié)防所、慢病站及各縣區(qū)指定的結(jié)核醫(yī)院辦理。

四、特定門診報(bào)銷比例：

1、職工醫(yī)保：連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后（不含6個(gè)月）符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基金的支付比例為95%，參保繳費(fèi)不滿6個(gè)月（含6個(gè)月）符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基金的支付比例為50%，2021年1月1日后申請(qǐng)高血壓、糖尿病只可在本人選定的普通門診選點(diǎn)醫(yī)院中使用。

2、居民醫(yī)保：患第1至21項(xiàng)疾病的，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例為55%，患第24至34項(xiàng)的，基金支付比例為95%，2021年1月1日后申請(qǐng)高血壓、糖尿病只可在本人選定的普通門診選點(diǎn)醫(yī)院使用，醫(yī)�；�金支付比例同普通門診一致75%。

五、特定門診病種范圍和年度限額如下表：

六、特定待遇僅限特定門診患者本人享受。

七、肺結(jié)核活動(dòng)期間、耐藥性肺結(jié)核、惡性腫瘤（放療）、惡性腫瘤（化療）、甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細(xì)胞白血病和胃腸間質(zhì)瘤、生物靶向治療，這6個(gè)病種需進(jìn)行年度審核。惡性腫瘤（內(nèi)分泌治療）在治療周期結(jié)束后需繼續(xù)治療的，需進(jìn)行續(xù)審。

八、特診資格申請(qǐng)通過及特診病種變更后，可在醫(yī)院端打印《門慢門特登記信息表》，網(wǎng)辦暫時(shí)無法打印，后續(xù)系統(tǒng)會(huì)繼續(xù)完善。

九、根據(jù)廣東省醫(yī)保局工作計(jì)劃，2021年2月惠州市醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)將接入國(guó)家和省統(tǒng)一信息平臺(tái)，通過省平臺(tái)進(jìn)行結(jié)算。省平臺(tái)的特定門診結(jié)算不支持月度額度滾存，當(dāng)月報(bào)銷額度未使用完當(dāng)月清零。因此門特限額自2021年2月起將執(zhí)行年度內(nèi)月平均數(shù)逐月使用規(guī)定，不跨月使用，跨月清零。

申請(qǐng)外購(gòu)談判藥醫(yī)保結(jié)算辦事須知

一、申請(qǐng)外購(gòu)談判藥特定門診條件：

1、參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

2、經(jīng)惠城區(qū)范圍內(nèi)的三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及縣（區(qū)）人民醫(yī)院相關(guān)�？漆t(yī)師確診，明確需使用外購(gòu)談判藥，且符合外購(gòu)談判藥目錄備注中限制性條件的參�；颊摺�

二、辦理流程：

1、申請(qǐng)：符合條件的參保人向惠州市具備談判藥申請(qǐng)權(quán)限醫(yī)院相應(yīng)�？片F(xiàn)場(chǎng)提出申請(qǐng)并提交資料，�？漆t(yī)生即時(shí)通過現(xiàn)場(chǎng)檢查，結(jié)合臨床癥狀及疾病證明等資料進(jìn)行審核，疾病證明資料不齊的補(bǔ)齊資料，不符合疾病診斷條件的不接受申請(qǐng)。資料齊全、符合條件的，�？漆t(yī)生填寫《惠州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診申請(qǐng)表（外購(gòu)談判藥）》并簽名，交科主任簽名確認(rèn)。醫(yī)生填表時(shí)，需依據(jù)外購(gòu)談判藥目錄“備注”欄中明確的限制性條件出具治療方案，方案明確使用藥品名稱、用量、療程、時(shí)限、是否聯(lián)合化療、放療、內(nèi)分泌治療等信息。

2、受理：參保人憑《惠州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診申請(qǐng)表（外購(gòu)談判藥）》及疾病相關(guān)資料到醫(yī)院醫(yī)保辦審核，審核資料是否齊全及是否符合條件。相關(guān)資料不齊的補(bǔ)齊資料，不符合條件的不予受理。資料齊全、條件符合的醫(yī)保辦公室當(dāng)場(chǎng)受理，通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)上傳申請(qǐng)。

3、復(fù)核：資料齊全、條件符合的在業(yè)務(wù)系統(tǒng)上點(diǎn)擊復(fù)核通過并出具《門慢門特登記信息表》，醫(yī)院醫(yī)保辦相關(guān)負(fù)責(zé)人在10個(gè)工作日內(nèi)完成審核并上傳資料，

三、購(gòu)藥流程：

1、外購(gòu)談判藥資格審核通過后，參保人憑外購(gòu)談判藥批復(fù)函在指定醫(yī)院由相關(guān)�？漆t(yī)師開具“外購(gòu)藥處方”，并經(jīng)科主任簽名確認(rèn)；

2、“外購(gòu)藥處方”每個(gè)療程或每月開具一次，開具后3日內(nèi)（含第3日）有效，參保人憑身份證（注：如代辦的，還需提供代辦人身份證）、社會(huì)保障卡、外購(gòu)談判藥批復(fù)函、處方到談判藥指定藥店購(gòu)藥，在藥店直接結(jié)算時(shí)只需支付個(gè)人應(yīng)支付的藥品費(fèi)用；

3、指定藥店須核對(duì)參保人有效身份證明材料。

四、外購(gòu)談判藥的待遇周期：

外購(gòu)談判藥待遇周期自批準(zhǔn)之日的當(dāng)月起計(jì)算（原則上按治療規(guī)范確定的治療周期計(jì)算，含批準(zhǔn)之日的當(dāng)月，治療方案無注明治療周期的一年內(nèi)有效）。

每個(gè)治療周期結(jié)束時(shí)，經(jīng)診斷需要繼續(xù)使用外購(gòu)談判藥治療的，須提供談判藥外購(gòu)治療方案及申請(qǐng)日期前一個(gè)月或當(dāng)月的購(gòu)藥清單，到所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度資格審核。

五、注意事項(xiàng)：

購(gòu)買指定的外購(gòu)談判藥，發(fā)生的藥品費(fèi)用按照我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策進(jìn)行報(bào)銷，個(gè)人自費(fèi)5%，95%由醫(yī)保基金按規(guī)定比例支付，年度發(fā)生的藥品費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生額支付；居民醫(yī)�；�金支付居民醫(yī)保參保人年度發(fā)生符合政策的醫(yī)療費(fèi)用超過年度最高支付限額后，年度內(nèi)發(fā)生的抗腫瘤藥藥品費(fèi)用醫(yī)�；�金不再支付。

舉例：如購(gòu)買藥品費(fèi)用為2000元，個(gè)人自費(fèi)5%即2000*5%=100元，95%由社�；�金按規(guī)定比例報(bào)銷即（2000-100）*95%=1805元，則參保人實(shí)際支付費(fèi)用為2000-1805=195元。

六、外購(gòu)談判藥指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單（簡(jiǎn)稱“指定醫(yī)院”）：

惠州市中心人民醫(yī)院（含仲愷分院）、惠州市第一人民醫(yī)院、惠州市第三人民醫(yī)院、惠州市中醫(yī)醫(yī)院、惠州市第六人民醫(yī)院、惠州市第一婦幼保健院、中信惠州醫(yī)院、惠東縣人民醫(yī)院、博羅縣人民醫(yī)院、龍門縣人民醫(yī)院、中大惠亞醫(yī)院、仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院。

七、惠州市談判藥協(xié)議藥店名單：

“個(gè)人賬戶”劃入須知

一、“個(gè)人賬戶”由參保職工本人繳費(fèi)和依據(jù)不同年齡段按規(guī)定比例劃入的單位繳費(fèi)部分及存款利息組成，各年齡段的劃入標(biāo)準(zhǔn)如下表：

二、“個(gè)人賬戶”可用于支付本人、配偶、父母、子女（或本人其他親屬）的以下費(fèi)用：

（一）在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的屬個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用和到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買符合規(guī)定的商品所發(fā)生的費(fèi)用；

（二）健康體檢和預(yù)防接種疫苗費(fèi)用（按規(guī)定免費(fèi)的除外）；

（三）購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)和繳納醫(yī)保費(fèi)。